Svenska data om antikoagulation vid förmaksflimmer och cancer - Adriano Atterman
Läs sammanfattningen Sammanfattande video Se hela föreläsningen Fördjupa dig i ämnet
Venös trombos och arteriell emboli vid cancer
Introduktion om venös trombos och arteriell emboli vid cancer - Anders Själander
Ny kunskap och riktlinjer om venös trombos vid cancer - Anders Gottsäter
Lärdomar om interaktioner med cytostatika och samtidig DOAK och pandeldebatt - Maria Bruzelius och Elham Hedayati
Tema: Svenska data om antikoagulation vid förmaksflimmer och cancer
Föreläsare: Adriano Atterman, biträdande överläkare i kardiologi, MD, PhD, St Görans sjukhus
Även förmaksflimmer är associerat till cancer. Om det och strokeprofylax vid dessa sjukdomar berättade Adriano Atterman, biträdande överläkare i kardiologi, MD, PhD, St Görans sjukhus i Stockholm och affilierad till institutionen för Kliniska Vetenskaper på Danderyds Sjukhus under Pfizers och Bristol Myer Squibbs lunchsymposium den 17 mars, i anslutning till Kardiovaskulära Vårmötet året runt.
–Vilka mekanismer som ligger bakom kopplingen mellan cancer och förmaksflimmer vet vi inte än. Ett antagande är att cancer är ett inflammatoriskt tillstånd som har förmåga att trigga förmaksflimmer. Men även cancerbehandlingens cytotoxiska effekter liksom elektrolytrubbningar kan bidra till att utlösa förmaksflimmer, sade Adriano Atterman.
–Cancerpatienter opereras också i högre utsträckning än andra, vilket kan ha en triggande effekt. Men förmaksflimmer kan också förekomma tillsammans med venös tromboembolism och lungembolism, fortsatte han och berättade att när det gäller insjuknandet i stroke finns studier som visar att cancer i sig ökar strokerisken. Man har också sett att cancerformer som ökar risken för venös tromboembolism även ökar risken för ischemisk stroke.
Saknas guidelines
Trots att allt fler människor lever med både förmaksflimmer och cancer finns i princip inga behandlingsriktlinjer. I riktlinjerna kring förmaksflimmer sägs inte mycket om hur man ska ta hand om patienter med bägge dessa sjukdomar. Varken i de europeiska riktlinjerna, från ESC, eller riktlinjerna från American Heart Association, AHA nämns det. Ändå vet man att förmaksflimmer är den viktigaste riskfaktorn för stroke även hos cancerpatienter, och att förhöjd strokerisk, enligt CHA2DS2-VASc-skalan, ska behandlas med OAK. Det hela kompliceras ytterligare av att cancerpatienter har också en ökad risk för blödning, särskilt då de behandlas med antikoagulantia.
Adriano Atterman menade att avsaknaden av kliniska riktlinjer framförallt beror på den evidens som finns för OAK hos cancerpatienter baserar sig på venös tromboembolism.
–Det innebär att den enskilda klinikern i mångt och mycket själv måste bestämma vilken strokeprofylax patienter med cancer och förmaksflimmer ska ha.
Det här fick Adriano Atterman att närmare vilja undersöka hur OAK påverkar strokerisken hos patienter med cancer och som samtidigt har icke-valvulärt förmaksflimmer, något som resulterat i avhandlingen "Oral anticoagulants as strokeprevention in the setting of atrial fibrillation and cancer". I studien utgick han ifrån ett registermaterial, där samtliga svenskar med en förmaksflimmerdiagnos i patientregistret under åren 2005–2017, ingick. Data samkördes med Cancerregistret, dödsorsaksregistret samt läkemedelsregistret och Riks-stroke.
Under sin föreläsning refererade Adriano Atterman till en retrospektiv, registerbaserad kohortstudie som publicerades i Europace 2020, där han tillsammans med kollegor, jämfört cancerpatienter som stod på OAK med cancerpatienter utan OAK. Syftet var att undersöka eventuell nettonytta av OAK hos patienter som både har förmaksflimmer och aktiv cancer. Med aktiv cancer menas cancer som diagnostiserats inom ett år.1
För det primära utfallet "cerebrovaskulära händelser" dit ischemisk stroke och hjärnblödning hör, såg man ingen statistisk säkerställd association mellan OAK-behandling och stroke hos cancerpatienter. Däremot såg man att OAK bidrog till en ökad blödningsrisk. Adriano Atterman och hans kollegor tittade också på adverse events, vilket förutom ischemisk stroke och hjärnblödning inkluderar andra arteriella embolier och död. Här såg man istället en 19 % riskreduktion hos de cancerpatienter med förmaksflimmer som fått OAK.
För att minska risken för " behandlings- cross over" begränsade forskarna uppföljningstiden till ett år. Det man då såg var att OAK minskade risken för cerebrovaskulära händelser hos den grupp cancerpatienter som behandlades med OAK.
Mycket kortfattat visade resultaten att patienter med förmaksflimmer och cancer överlag hade nettonytta av OAK-behandling, särskilt hos dem med ökad strokerisk och vid användning av NOAK istället för warfarin.2
I en ytterligare retrospektiv, registerbaserad kohortstudie var syftet att titta på de patienter som precis satts in på OAK och följa dem de första året för att se om aktiv cancersjukdom påverkade behandlingsnyttan. Här drog forskarna slutsatsen, att trots en ökad blödningsrisk, så påverkar cancer överlag inte den cerebrovaskulära nettonyttan av OAK-behandling hos patienter med förmaksflimmer. NOAK verkar också säkrare än warfarin, oavsett eventuell cancer.3
Cancerpatienter underbehandlade
I en sista studie, som även den var retrospektiv, registerbaserad samt en kohort-och tvärsnittsstudie, har Adriano Atterman med kollegor tittat på förekomsten av strokeprofylax som sekundärprevention vid förmaksflimmer hos patienter som precis insjuknad i en ischemisk stroke. Dessa patienter hade den högsta risken att återinsjukna i stroke.
–Det vi tittade på var förskrivningen av OAK vid utskrivningstillfället och under uppföljningen och relaterade det till eventuell cancer och i förhållande till NOAK- introduktionen, det vill säga före och efter att dessa läkemedel introducerades i slutet av 2011 för denna indikation.4
Efter införandet av NOAK har förskrivningen av läkemedlen som profylaktisk sekundärprevention ökat med 40% för cancerpatienter. Samtidigt har förskrivning för patienter utan cancer ökat cirka 70%. Det verkar som cancerpatienter underbehandlas, avslutade Adriano Atterman.
Att ta med sig
- Behåll välfungerande strokeprofylax hos cancerpatienter med förmaksflimmer.
- Tänk på att operation kan trigga förmaksflimmer. Cancer kan i sig öka strokerisken.
- Enligt Adriano Attermans studie har patienter med förmaksflimmer och cancer överlag nettonytta av OAK-behandling, särskilt hos dem med ökad strokerisk
Fördjupa dig i ämnet
ESVS guidelines VTE, 2021 ASH guidelines cancerassocierad VTE, 2021 SSTH:s riktlinjer cancerassocierad VTE, 2021
Tillbaka till översiktssidan för föreläsningen
Referenser
1. Europace (2020) 22 58-68 doi:10-1093/europace/euz306, 2. Atterman et al. Europace 2020, 3. Atrial fibrillation, Oral Anticoagulants, and Concomitant Active Cancer: Benefits and Risks. Adriano Atterman, Leif Friberg, Kjell Asplund, Johan Engdahl, 4. Atterman et al., JIM 2020
