Äldre patienter med förmaksflimmer och nedsatt njurfunktion – praktisk vägledning.

NOAK vid kronisk njursjukdom1-4


Har du äldre patienter med förmaksflimmer?

  • 40-50 % av alla patienter med förmaksflimmer har kroniskt nedsatt njurfunktion.6
  • Alla NOAK elimineras delvis via njurarna.1-4
  • Dabigatrans eliminering är mest (85 %) och apixabans är minst (27 %) njurfunktionsberoende.1-4
  • Njurfunktionen förändras över tid. Svensk studie visade att; drygt 25 % av patienterna med ett eGFR ≥ 50 vid baseline hade ett eGFR < 50 efter en medeluppföljningstid på 1,7 år.7

* En tendens till minskad effekt med ökad CrCl observerades för edoxaban jämfört med välskött warfarinbehandling. Edoxaban får endast användas till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer och hög CrCl efter noggrann utvärdering av den individuella tromboemboliska risken och blödningsrisken.

Ladda ned hela faktabladet här

Publicerad 2025-11-03 - 10 minuter läsning
NOAK vid kronisk njursjukdom
Full screen image

Praktisk vägledning som kan ha betydelse vid val av läkemedel och dos1-5

Tabell

Äldre patienter har högst risk för både ischemisk stroke och blödning8

Orala antikoagulantia reducerar risken för stroke9,10

  • Antikoagulantiabehandling medför särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av följsamhet, njurfunktion, eventuella interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk.11
  • Risken för allvarlig blödningskomplikation är ca 1,5 % per patientår och ökar med stigande ålder.12
  • Man bör inte ändra en välfungerande antikoagulantiabehandling utan särskilda skäl (Janusinfo). 11
  • I de fall byte från Eliquis® (apixaban) till Pradaxa (dabigatran) kan vara aktuellt bör följande patientkriterier vara uppfyllda (Region Skåne):13
    • Ålder 18-75 år
    • eGFR >50 ml/min
    • Ej dosdispenserade läkemedel (eller dosett)
    • Normaldosering av NOAK (ej dosreducerat)
    • Ej samtidig behandling med Multaq (dronedaron)
  • Byte från en DOAK till en annan, eller från DOAK till VKA, utan klar indikation är inte rekommenderat hos patienter med förmaksflimmer för att förebygga en ny stroke (ESC 2024).14
  • Amerikanska geriatriska sällskapets Beers kriterier har en mall för referenskriterier som är till hjälp vid bedömningen av ett läkemedels potentiella riskfaktorer kontra dess fördelar för människor över 65 år. (tabell 2 och 4 sid 2058 och 2068).15
Effekt och säkerhet

All antikoagulationsbehandling innebär en balansgång mellan riskerna för tromboemolisk händelse och allvarlig blödning.11
Notera att direkta jämförelser mellan olika NOAK saknas. Observera också att flera olika faktorer hos samma patient kan påverka valet av behandling.

Eliquis® (apixaban)

  • Eliquis är det enda NOAK som visat både minskad risk för stroke/SE* och allvarliga blödningar jämfört med warfarin i kliniska prövningar1 **
  • Eliquis reducerar risken för stroke/SE* och allvarliga blödningar jämfört med warfarin även för patienter ≥ 75 år1,16 ***
  • Eliquis reducerar risken för stroke/SE och har färre allvarliga blödningar jämfört med warfarin även för patienter med eGFR ≤50 mL/min1,17,18 ****
  • Eliquis är den enda NOAK som har en lägre incidens av allvarliga GI-blödningar jämfört med warfarin i kliniska prövningar1,18*****
  • Eliquis är minst njurfunktionsberoende av befintliga NOAK1-4
  • Eliquis tappar patent november 2026. I nuläget (251015) är det 15  generika godkända.
  • Apixaban rekommenderas i första hand för förebyggande av stroke vid förmaksflimmer i flera regioner exempelvis i Stockholm,A Kalmar,B Södermanland,C ÖrebroD

* SE = systemisk embolism
** Stroke/systemisk embolism: 1,27% (apixaban) vs 1,6% (warfarin) (HR 0,79; 95% KI, 0,66 - 0,95; p=0,01) 0,33% ARR per år. Allvarlig blödning: 2,13% (apixaban) vs 3,09% (warfarin) (HR 0,69; 95% KI, 0,60 - 0,80; p<0,0001) 0,96% ARR per år.
*** Stroke/systemisk embolism/år: 1,6% (apixaban) vs. 2,2% (warfarin) (HR 0,71; 95% KI, 0,53-0,95). Allvarlig blödning/år: 3,3% apixaban 5 mg vs. 5,2% warfarin (HR 0,63; 95% KI 0,52-0,79).
**** Stroke/systemisk embolism/år 2,11% (apixaban) vs. 2,67% (warfarin) (HR 0,79; 95% KI; 0,55-1,14; p=0,705). Allvarlig blödning/år: 3,21% apixaban vs. 6,44% warfarin (HR 0,50; 95% KI 0,38–0,66; P =0,03).
***** Allvarlig GI-blödning: 0,76 % (apixaban) vs 0,86% (warfarin) (HR 0,89; 95% KI, 0,70 - 1,15; p=0,37).
A. Janusinfo.se (Kloka listan 2025/hjärta och kärl/förmaksflimmer).
B. Vardgivare.regionkalmar.se (Rekommenderade läkemedel 2025/Hjärta-kärl/förmaksflimmer).
C. Samverkan.regionsormland.se (Läkemedelsrekommendationer/Kloka listan 2025/hjärta och kärl/förmaksflimmer).
D. Vardgivare.regionorebrolan.se (Rekommenderade läkemedel 2024-2025/Hjärta-kärl/Antikoagulantia).


Ta del av studier för patienter med förmaksflimmer

RCT – Eliquis (apixaban) vid nedsatt njurfunktion

(Hohnloser et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2821-30)

Till studien

RCT – Strokeprevention vid förmaksflimmer hos patienter 75+

(Schäfer et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2020 Aug;34(4):555-568)

Till studien

RWD – Effekt och säkerhet utifrån njurfunktion för orala antikoagulantia

(Binding et al. Danmark. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2024 May 4;10(3):210-218)

Till studien

RWD – Effekt och säkerhet för orala antikoagulantia bland patienter med icke-valvulär förmaksflimmer

(Lip et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2933-2944)

Till studien

RWD – Förekomst av stroke/SE och allvarlig blödning vid byte till eller fortsatt behandling med apixaban eller rivaroxaban

(Deitelzweig et al. J Clin Med. 2024 Feb 14;13(4):1073)

Till studien


Referens

1. Eliquis produktresumé www.fass.se 2. Xarelto produktresumé www.fass.se 3. Lixiana produktresumé www.fass.se 4. Pradaxa produktresumé www.fass.se 5. Warfarin produktresumé www.fass.se 6. 2020 ESC Guidelines for the diag- nosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardio- logy (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Hindricks G et al. Eur Heart J 2021 Feb 1;42(5):373-498. 7. Oral anticoagulants, time in therapeutic range and renal function over time in real-life patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease. Batra et al. Open Heart. 2022 Sep;9(2). 8. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Halvorsen S et al. Eur Heart J 2014; 35:1864-72. 9. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials Christian T Ruff et al. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. 10. Atrial fibrillation, anticoagulation, and stroke. J Morley. Am J Cardiol. 1996 Jan 25;77(3):38A-44A. 11. www.janusinfo.se 12. www.terapirek.regionhalland.se/terapirekommendationer 13. Vårdgiva- reskåne, https://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/hjarta-och-karl/ako/formaksflimmer/ 14. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal (2024) 45, 3314-3414. 15. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria. for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023 Jul;71(7):2052-208. 16. Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in Elderly Patients. Schäfer et al, Cardiovasc Drugs Ther 2020 Aug;34(4):555-568. 17. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Hohnloser SH et al. Eur Heart J 2012 Nov;33(22):2821-30. 18. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.