Anders Själander berättade att när han tittar i sina real life-data hur det går för patienterna så är det intressanta att svenska patienter med sänkt dos blöder betydligt mer än de som står på en normal dos.

Naturligtvis har det inte med dosen att göra utan till vilka patienter vi ger den låga dosen. Ger vi en låg dos till sköra, njursviktiga personer med tidigare blödningar så får vi fler blödningar i procent än hos njurfriska, yngre patienter som får den fulla dosen. Men, påtalade Anders Själander, vi ska göra som vi gör och sätta in den låga dosen till de som enligt kriterierna ska ha det.

Anders Själander tog sedan upp ett fiktivt patientfall, Elsa 78 år. På grund av förmaksflimmer står hon på dabigatran. När Elsa ska sätta upp gardiner ramlar hon ner från stolen hon står på och gör sig illa. Hon kommer in på akuten där man röntgar. Ortopeden säger ”there is a fracture … I need to fix it”, skojade Anders Själander och sade att även han som inte är ortoped tycker att höften inte ser så bra ut. Det räcker kanske inte att bara spika utan man skulle vilja sätta en protes för att det ska hålla. Men det är ju inte helt bra om man står på dabigatran.

Efter att ha tagit prover konstaterar ortopeden att, Elsa inte är så tung, 55 kilo och 162 cm lång. Hon har bra Hb och bra trombocytvärde. PK (INR)-värdet är helt normalt. APT-tiden är lite förlängd och kreatininet ligger på 128,. Att kreatininvärdet är lite förhöjt är inte helt ovanligt när man är 78 år och kvinna. Ortopeden föreslår operation genast.

Är vi på ett stort och centralt sjukhus i Sverige kanske vi tar prover för att veta exakt hur mycket dabigatran Elsa har i kroppen. Har man inte den möjligheten kan man faktiskt titta på APT-tiden. Nästan alla NOAK-preparat påverkar APT-tiden och PK(INR).

Elsa har en APT-tiden på 68, vilket är en bra bit över terapeutiskt värde, men det är I det spannet det brukar hamna. INR-värdet påverkas inte lika mycket.

Det här är inte en jättebra teknik. För om ni har en patient med normal njurfunktion och som tar sin tablett kan det vara så att två timmar efter tablettintaget så är APT-tiden förlängd. Sju timmar efteråt har koncetrationen gått ner och då är APT-tiden mer normal. Så det beror på när efter tablettintaget man tar provet. I det här fallet är det en patient med lite njursvikt och som har ackumelerat läkemedlet så då kommer APT-tiden att vara lite längre.

Vill man vara  mer noggran kan man mäta något som heter trombintid. Det här görs vädligt sällan. Det är bara visa labb som kan utföra det. Här kan man se om det finns dabigatran i kroppen eller inte. De flesta större sjukhus mäter istället koncentrationen av dabigatran och får ett labb-värde på hur mycket läkemedel det finns i kroppen. Det här värdet är jättebra att veta, men problemet är att vi inte riktigt har det kliniska korrelatet än även om vi börjar lära oss mer. Har ni en patient som står på warfarin och har ett INR på 2,3 så vet de flesta kirurger vad det betyder och de vet om man kan operera eller inte. Ligger det på 1,6 måste man fundera på vilket ingrepp man kan göra. Kanske man måste sänka INR till en viss nivå? Men kirurgerna vet precis vad dessa nivåer betyder i blödningsrisk. Så långt har vi inte kommit här. Vi får ett labbvärde som visar en siffra, och vi vet om det finns läkemedel i kroppen eller inte. Men vi kan inte säga vilka ingrepp vi vågar göra. Törs vi operera den här höften och sätta dit en protes på labbvärdet vi fick? Det är svårt att avgöra.

Om Elsa istället stod på faktor Xa-hämmare som till exempel apixaban, edoxaban eller rivaroxaban, skulle man också kunna använda APT-tiden och INR. Det är dock inte lika lätt. För rivaroxaban kommer APT-tiden inte alls upp i samma siffror som på dabigatran och på apixaban kan APTT-tiden vara förhöjd även på en icke-blödande patient. Därför går det inte att lita på APT-tiden.

Istället kan man mäta anti -faktor Xa-aktivitet för att ta reda på om patienten ligger rätt i sina antikoagulationsnivåer. Det har vi gjort i många år på hepariner, Här finns ju Enoxaparin eller Dalteparin som vi använder som subkutan behandling. Detta är dock ett problem för labbet som måste sätta upp en anti-faktor Xa-aktivitet, specifkt för varje enskild faktor Xa-hämmare man vill mäta. För att det ska vara värt att använda metoden på ett laboratorium måste man ha ett visst antal prover på sjukhuset. Därför har inte alla små sjukhus metoden tillgänglig. De får istället skicka proverna någon annanstans och invänta svar, sade Anders Själander.⁴

Vill man istället hämma antikoagulantia med en antidot finns det flera att välja mellan. För sju år sedan kom antidoten idacruzimab som är en antikropp, vilken binder dabigatran väldigt starkt, 350 gånger starkare än vad dabigatran binder till trombin. Den här antidoten binder alltså upp det dabigatran som finns i plasma. Den binder även trombinbundet dabigatran och hämmar dess effekt.⁵

Det finns också antidot mot vissa faktor Xa-hämmare.⁴ Ondexxya (andexanet alfa) är godkänt av EMA för reversering av apixaban och rivaroxaban, däremot inte för edoxaban, som inte är tillräckligt studerat.

Anders Själander förklarade att det dock finns problem med antidotbehandling, för när en patient kommer in med en akut hjärnblödning eller en akut allvarlig blödning  är många väldigt svårt sjuka och kan inte berätta när de tog den senaste tabletten, vilket har betydelse för doseringen av antidoten.

Kostnaden per dos antidot är också betydande, vilket har gjort att NT-rådet har sagt att man i nuläget inte ska använda det i Sverige. Än vet man heller inte om effekten är bättre än att ge PCC till patienterna så som man gör idag.

Under nästa år kommer en studie där man jämför Ondexxya med PCC. Det saknas ju verkligen sådana studier. Det ska bli jättespännande att se vad den visar, sade Anders Själander, men påpekade att även om det är bra att reversera NOAK-tabletter så är det inte hela svaret.

Vi får inte glömma den viktigaste antidoten - tiden. För kan vi så skulle vi kunna vänta ut läkemedlet. Halveringstiden är ju inte så lång. I Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) riktlinjer finns upptaget hur man ska tänka kring NOAK. Bland annat rekommenderas hur länge man kan vänta med behandling innan kirurgi. Gäller det en standardriskpatient kan man vänta två halveringstider (2 T1/2). Har man en högriskpatient väntar man fyra halveringstider (4 T1/2), särskilt om patienten har dabigatran som är så njurberoende.

Anders Själander betonade att man aldrig ska bridga med heparin, för det är visat på NOAK att det inte hjälper.

Blödningar är bara ena sidan av myntet. En blödande patient är också en riskpatient för att få tromboser. I väldigt många antidot-studier ser man att om man har reverserat patienten så har man visserligen stoppat blödningen, men efter en vecka eller två, till och med tre, så får patienten tromboser istället. En orsak är att patienten står på ett antikoagulantia för att förebygga trombos och har en indikation för det. En annan är att blödningen i sig är en riskfaktor för att bilda proppar. Anders Själander uppmanade därför till att försöka sätta in antikoagulanita så snart det går. Är det svårt att sätta in NOAK direkt, så kanske man kan sätta in heparin postoperativt och göra det så snart man nått en hemostas där man törs göra detta, sade Anders Själander.

• Baserat på svenska RWE-data hade nästan var femte patient över 80 år drabbats av en större blödning under de tre första åren efter att ha fått diagnosen venös trombos och samtidigt stått på NOAK.
   
• Personer under 60 år får sällan mag-tarmblödning, Hos äldre, speciellt vid venös tromboembolism,VTE är risken för blödningar mycket högre.
   
• Viktigt att veta hur mycket NOAK-läkemedel patienten har i kroppen och tiden vid tablettintag före operation på grund av ökad blödningsrisk.
   
• Problem med antidot-behandling då många patienter är svårt sjuka och inte kan meddela vilken tid de tog sin tablett. Dosen av antidoten baseras på när patienten tog apixaban eller rivaroxaban.
   
• Bäst antidot är tiden. Halveringstiden för NOAK är inte så lång. Är det möjligt ska man vänta ut läkemedlet.
   
• Sätt in antikoagulantia så snart som möjligt efter kirurgi.

1. Wallvik N, et al. J. Thromb Thrombolysis 2021;52(1):315-323
2. Oh H, et al. Medicine 2021;110:11
3. Komen J et al. Heart 2022;108:613-18
4. Conolly S et al. NEJM 2019;380:1326-35
5. Glund S et al. Lancet 2015;doi: 10.1016/S0140-6736(15)60732-2