^{Venös ventrombos vid cancer - Aktuell kunskap och kliniska dilemman}

^{Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer - Fariba Baghaei, PhD och överläkare, Koagulationscentrum Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Onkologens perspektiv på trombos vid cancer - Åke Berglund, PhD och överläkare, Onkologen, Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet}

Tema: Hematologens perspektiv på trombos vid cancer

Föreläsare: Anders Själander, professor och överläkare Medicinkliniken Sundsvalls sjukhus, Umeå universitet

Under Pfizers och Bristol Myers Squibbs symposium “Venös ventrombos vid cancer - Aktuell kunskap och kliniska dilemman” gav Anders Själander, professor och överläkare, Umeå Universitet, Sundsvalls sjukhus, hematologens perspektiv på trombos vid cancer.

Enligt Socialstyrelsen har en tredjedel av alla svenskar fått en cancerdiagnos vid 75- års ålder.¹ Ju äldre vi blir desto mer ökar risken för att drabbas. Även venös trombos ökar med åldern och i 80-årsåldern får 1 av 100 svenskar en trombos, fler män än kvinnor insjuknar.

Sambandet mellan trombos och cancer är starkt.² En femtedel av alla cancerpatienter får någon gång en trombos.

- Jag tror att siffrorna är en grov underskattning. När man på 60–70-talet gjorde registerstudier vid obduktion på cancerpatienter hittade man trombos i upp till hälften av alla patienter, berättade Anders Själander.³

En trombos kan också tyda på att man har en oupptäckt cancer.  Hos 10 procent av de patienter som kommer in med en idiopatisk trombos där man inte finner någon orsak kommer man att hitta cancer inom ett år.

Risken för trombos är förhöjd vid samtliga cancertyper.⁴ För vissa cancertyper är risken för trombos extra stor. Den allra största risken finns vid pankreascancer, därefter kommer hjärntumörer och ovarialcancer. Det är inte bara typen av cancer som avgör risken för trombos, även hur spridd tumören är spelar stor roll.⁵

- Man ska se tromboser som varningsflaggor - Anders Själander

Behandling ökar risk

Även cancerbehandling kan öka risken för trombos. Operation, infarter, cytostatika, strålning, hormonterapier och läkemedel med anti-angiogen effekt, ex. talidomid vid myelom ger ökad risk.⁶

- Vid operationer ska man ge patienten trombosprofylax och när det gäller buktumörer ska förlängd profylax i fyra veckor ges, sade Anders Själander och påpekade att vid val av infart är port-a-cath att föredra framför en picc-line i armvecket med tanke på trombosrisken.

Tredubblad risk för återfall

En cancerpatient som haft en stroke har en tredubblad risk för att drabbas av en ny stroke jämfört med personer utan cancer. Risken för blödning dubbleras. Vid en aktiv tumör är risken för återfall i stroke hög och det är viktigt att patienter med indikation för antikoagulantiabehandling står kvar på den.

-Är cancern botad gäller normal behandlingstid som i Sverige är 6 månader, sade Anders Själander och beskrev därefter ett fiktivt patientfall. I det här fallet var patienten en 58-årig kvinna som opererats för cancer i kolon traversum. Nu hade hon fått en proximal djup ventrombos i höger ben. Anders Själander undrade om man ska ge henne NOAK i 6 månader eller tills hon är kurerad. Vilket NOAK ska man i så fall välja?⁷

Enligt Carvaggiostudien hade patienter som var opererade ingen ”major bleeding” varken med apixaban eller dalteparin.^8-13

- Är tumören bortopererad kan vi nog ge vilket NOAK som helst, svarade Anders Själander själv. Det kommer att gå bra. Men tittar vi på icke- opererad kolorektalcancer och GI-tumörer ser det annorlunda ut. Här fick 5 av 88 patienter blödning med apixaban och 6 av 84 med dalteparin. Vid GI-tumörer har de andra faktor Xa-hämmarna en numerisk högre risk för blödningar, förklarade Anders Själander och berättade att Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), där han själv är engagerad, har riktlinjer på sin hemsida.

- Sammanfattningsvis rekommenderar vi en peroral faktor Xa-hämmare. Vid primära hjärntumörer, hjärnmetastaser, esofaguscancer, ventrikelcancer eller akut leukemi rekommenderar vi istället lågmolekylärt heparin då blödningsrisken är större. Ger man cytostatika och inte är säker på om det finns en okänd eller känd interaktion rekommenderas också lågmolekylärt heparin. Det här gäller också för patienter som har svårt att äta eller kräks och därför inte kan behålla en tablett. Då är det lättare att ge en spruta.¹⁴

- Om de får en trombocytopeni har vi också större erfarenhet av heparin. Dessutom kan man dosera heparin exakt. Med NOAK har vi bara två alternativ, full dos eller reducerad. I de flesta fall förenklar dock NOAK livet för cancerpatienter.

Förmaksflimmer vanligt

Som hematolog träffar Anders Själander inte endast cancerpatienter. Sjuttio procent i populationen är flimmerpatienter, vilka har en ökad risk både för stroke och blödning. Den risken är ännu större för patienter som samtidigt har cancer.¹⁵

- Här säger Europeiska kardiologföreningens guidelines att vi ska behandla enligt rutin, men jag skulle gärna titta på cancerstudier som finns kring venös trombos och blödningsrisk och välja NOAK utifrån blödningsrisken. Det är bra att dra lärdom om vilken cancer som blöder mest. Man ska också vara observant på blödning vid GI-cancer, hjärntumörer och hjärnmetastaser liksom vid urogenitalcancer. Använd aldrig trombyl som strokeprofylax på några patienter. Har ni patienter som står på trombyl sedan tidigare ta då bort det.

För patienter med mekanisk hjärtklaff har 5–6 procent antikoagulantia. Här underströk Anders Själander att dessa patienter alltid ska ha warfarin, aldrig NOAK då det testats men inte visat sig fungera.

- Har en patient recidivtrombos på NOAK skulle jag byta till lågmolekylärt heparin och öka dosen 25 procent då blir effekten densamma som vid NOAK. Jag skulle också fundera på om tumören håller på att metastasera, sade Anders Själander.

Att ta med:^1-15

• Minst en femtedel av alla cancerpatienter får en trombos. Trombos kan också tyda på att man har en oupptäckt cancer.
• Den största risken för trombos har patienter med pankreascancer, därefter hjärntumörer och ovarialcancer. Förutom typ av cancer spelar också stadium roll för trombosrisken.
• Cancerbehandling kan öka risken för trombos.
• En cancerpatient som haft en stroke har en tredubblad risk för att drabbas av en ny stroke jämfört med personer utan cancer. Risken för blödning är dubblerad.
• Vid en aktiv tumör är risken hög för återfall i stroke. Man ska därför inte sätta ut antikoagulation.
• Flimmerpatienter har en ökad risk både för stroke och blödning. Den risken är ännu större för patienter som samtidigt har cancer.
• Europeiska kardiologföreningens guidelines rekommenderar behandling enligt rutin vid förmaksflimmer och cancer. Var dock uppmärksam på blödning vid GI-cancer, hjärntumörer, hjärnmetastaser och urogenitalcancer.

Tipsa en kollega!

Tillbaka till översiktssida för föreläsningen

^Referenser:

^{1. Statistik om cancer | Cancerfonden 2.Lee AY. Br J Haematol 2005; 128:291-302 3.Lyman et al. J Clin Oncol. 2007; 25:5490-5505 Gao et al. Expert Rev Anticancer Ther. 2004; 4:303-20 4.Cohen et al. Thromb Haemost 2017 5.Wun T and White RH. Cancer Invest 2009; 27:63–74 6.Lyman GH et al. J Clin Oncol. 2007; 25:5490-5505 7. Prandoni P, et al. Blood 2002;100:3484-8 8. Agnelli et al, NEJM, March 29th, 2020, 9. McBane RD et al. Oral presentation at ASH December 1st to 4th 2018, 10. San Diego, CA, USA. Abstract number 421, 11. Raskob et al, NEJM, 378;7 nejm.org feb 15th 2018, 12. Young et al, Journal of clinical oncology, vol 36, number 20 july 10th 2018, 13. Lee t al NEJM, 2003; 349:146-153, july 10th 2003. 14. https://www.ssth.se//wp-content/uploads/2021/01/SSTH-cVTE.pdf 15. Steffel J et al. Europace 2021;23(10):1612-76}