Kliniska komplexa situationer vid behandling med antikoagulation

Föreläsare: Överläkare Elisabeth Änggård Rooth, Neurologiska kliniken, Danderyds sjukhus

Elisabeth Änggårdh Rooth är överläkare vid Neurologiska kliniken, Danderyds sjukhus. På Pfizers och Bristol Myers Squibbs symposium "Kliniska komplexa situationer vid behandling med antikoagulantia – olika specialisters utmaningar" berättade hon om de förändringar strokevården genomgått de senaste åren och gav exempel från sin egen kliniska vardag.

Strokevården har genomgått stora förändringar på kort tid. Elisabeth Änggårdh Rooth beskrev dem som omvälvande paradigmskiften, likt tsunamis.^1,2,3

– Den första tsunamin kom när studier visade att patienter som hamnade på en strokeenhet hade högre överlevnad än de som hamnade på till exempel en hjärt-eller diabetesavdelning. Nästa tsunami var när trombolysbehandlingen infördes och vi kunde ge propplösande läkemedel i dropp.

Elisabeth Änggårdh Rooth fastslog också att ett annat viktigt skede var när man började behandla strokepatienter med trombektomi efter trombolysbehandling och som visade sig vara av stor vinst för patienterna.

En annan behandling vid förmaksflimmer och stroke är NOAK.^4-7

– Innan NOAK var vi väldigt försiktiga med behandling av den äldre populationen. Det var besvärligt med Waran och PK. Nu är det mer okomplicerat och även i primärvården är man väl bekant med dessa läkemedel.

_{1. Strokeenhetsvård. B Indredavik et al.1991 2.Trombolys. W Hacke et al.1995, W Hacke et al. 2008.IST Collaborative work 2012. 3.Trombektomi. OA Berkhemer et al 2015, M Goyal et al 2015, JL Saver et al 2015, TG Jovin et al 2015. 4. RE-LY 2009: Connolly et al. New Engl J Med 2009;361:1139-51, 5. ROCKET AF 2011: Patel et al. New Engl J Med 2011;365:883-91, 6.  ARISTOTLE 2011: Granger et al. New Engl J Med 2011;365:981-92, 7. ENGAGAE-AF TIMI 2013: Giugliano et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104}

Proppar bildas oftast i vänster förmak och kan vara ganska stora. Eftersom proppen hamnar i vänster hemisfär är ett vanligt symtom att patienten drabbas av afasi. Afasi är också ett tecken på att stroken kan ha utlösts av förmaksflimmer.⁸

– Kommer en patient in med afasi ska man tänka förmaksflimmer. Insjuknandet brukar också vara väldigt abrupt.⁹ På datortomografi kan man se både små och större infarkter i olika kärlområden, särskilt kortikala infarkter. Även kortikala infarkter bör leda tankarna till förmaksflimmer. De flesta av dessa patienter har då nytta av trombolyshämmare och trombektomi, påpekade Elisabeth Änggårdh Rooth.

_{8. Current status of Stroke Risk Stratification in Patients with Atrial Fibrillation Robert G Heart MD Lesley A Peat Stroke 2009; 9. Arboix A et al Acute cardioembolic stroek: An update Expert Rev Cardiovascular Ther 2011; 9: 367-379.}

Förekomsten och frekvensen av förmaksflimmer ökar med åldern och hos personer över 70 år hittar man allt fler flimmerpatienter. För att få en indikation om det rör sig om förmaksflimmer, berättade Elisabeth Änggårdh Rooth att hon alltid kontrollerar patientens troponinvärden.

– Ligger troponin runt 25 ska man tänka förmaksflimmer. Förmaksflimmer är en belastning kring hjärtat och ger en allvarligare stroke. Mortaliteten är också dubbelt så hög jämfört med vid en stroke som inte är orsakad av förmaksflimmer. Därför är det viktigt att hitta flimmer tidigt.

De senaste fem åren har strokeinscidensen i Sverige sjunkit. En orsak till utvecklingen kan vara NOAK-behandling.¹⁰

– Men det skiljer sig åt i landet. Vissa sjukhus är bättre på NOAK-behandling medan andra hamnar på jumbonivå.

Elisabeth Änggårdh Rooth berättade att hon tittat i Riksstroke Årsrapport 2020 för att se vad som kan ligga bakom att man inte behandlar patienter med förmaksflimmer och ischemisk stroke med NOAK.¹¹

– Det ska mycket till för att vi ska avstå och gör man det ska det dokumenteras i journalen. Hon understryker dock att man ibland kan tvingas att avstå på grund av att stroken är för stor. 

– Då brukar vi planera en återinsättning efter att vi har gjort en ny CT och sett att det hemorragiska inslaget har lagt sig. Även låga Hb-värden kan vara en anledning till att inte ge en patient NOAK. I dessa fall behöver man utreda om det till exempel finns en tarmblödning. Själv sätter jag in NOAK när Hb-värdet ligger stabilt på 100. Jag upplever att man på vårdcentralerna är duktiga på att följa upp detta.

_{10. Riksstroke 2020 11. Riksstroke Årsrapport 2020 12. TIMING, Oldgren et al. september 2021 www.ucr.uu.se/timing}

Det finns även andra anledningar till att avstå från NOAK- behandling. En patient som ramlar mycket och ofta kanske inte ska ha det. Men vinsten med NOAK är trots allt mycket högre än nackdelarna.

En annan grupp där NOAK ibland är tveksamt att sätta in är hos dementa patienter. Man ska dock inte per automatik klassa hela gruppen som att den inte är aktuell för NOAK-behandling.

– Sedan finns patienter med många kartlagda mikroblödningar som syns på magnetkamera. Här behöver man vara väldigt försiktig. Det finns ett tillstånd som heter Cerebral amyloid angiopati, CAA och innebär att patienterna ibland får spontana blödningar. Vid det tillståndet tvingas vi ibland avstå NOAK. Men vi har även patienter som själva väljer att avstå behandling.

Elisabeth Änggårdh Rooth berättade vidare att för de patienter som ska ha NOAK har man blivit bättre på att sätta in det i ett tidigare skede. Förr var man rädd för  blödningar. Men en studie, TIMING, som genomförts vid Uppsala Clinical Research Center,¹² visar att det är lika säkert att sätta in NOAK dag 1-4 som dag 5-10. Risken för hemorragisk blödning var inte högre för patienterna i studien.

Under sin föreläsning tog Elisabeth Änggårdh Rooth också upp ett par fiktiva patientfall. Det första är en man, 80 år, tidigare rökare men väsentligt frisk. Under sommaren kommer han dock in till en vårdavdelning med lätt svikt och ett nyupptäckt förmaksflimmer. Hemma sköter han om sin Parkinsonssjuka fru. Det är också hon som en månad senare hittar maken i sängen med en vänstersidig förlamning.

Röntgen av hjärnan visar höga NIHSS- poäng, som är en klinisk skattningsskala för att värdera svårighetsgraden av en stroke genom att bedöma ett antal kliniska parametrar. Patienten har NIHSS 20 poäng och man ser en tydlig pares.

När han var inlagd sattes NOAK-behandling in, så detta var oväntat. Mannen var kallad på återbesök till sjukhuset, men avbokade tiden då han inte tyckte att han hade tid på grund av sin sjuka fru som han tog hand om dygnet runt.

– Vad hade gått fel och vad hade vården kunnat göra annorlunda? Vi konstaterade att mannen hade han fått tid till flera olika mottagningar när han skrevs ut från sjukhuset. Detta medförde att han avbokade och sköt fram vissa av besöken. Vi skrev också ut endast ett uttag av NOAK, vilket gjorde att det blev en veckas glapp i medicineringen. I detta fall gjorde vi en avvikelserapportering.

Elisabeth Änggårdh Rooth medgav att det ofta är en underläkare som skriver utskrivningsrapporten vid en patients hemgång och som överläkare hinner man inte titta på den så noga som man borde, påtalade hon.

– I journalen stod att patienten hade fått blodförtunnande behandling som man skulle ta ställning till vid ett återbesök. Detta kunde uppfattas som att behandlingen var en kur. För att undvika missförstånd är det viktigt att tänka på hur man lägger orden. Själv brukar jag säga att det är en livslång behandling.

Elisabeth Änggårdh Rooth beskrev ytterligare ett fiktivt fall med en 77-årig kvinna som hade paroxysmalt förmaksflimmer sedan sommaren 2013. Kvinnan hade tidigare stått på Waran/Xarelto. I mars 2016 kommer hon in med misstänkt amaurosis fugax, det vill säga synbortfall på ena ögat.

Eftersom kvinnan tidigare hade provat andra antikoagulantia och även NOAK valde man att återinsätta Eliquis 5 mg 1 X 2. Även statin sattes in mot hennes höga blodfetter. För läkaren har kvinnan berättat att hon äter rött råris och diverse hälsokostpreparat.

-– Medicinerna fungerade fint så det fanns inge större fara. Dock lyste en varningslampa. Kvinnan hade funderingar kring blödningsrisk och läkemedelsbehandlingen. Hon bodde lite isolerat och var rädd att hon inte skulle hinna till sjukhuset om hon fick en blödning.

Efter en tid återkom kvinnan med en svaghet i höger sida och dysfasi och fick endast fram konstiga ord.

– Eftersom hon fått NOAK utskrivet trodde jag att hon tog dessa, sade Elisabeth Änggårdh Rooth. Vi gav henne därför inte trombolys. Symtomen var trots allt ganska milda, så jag var rädd att om vi skulle ge trombolysbehandling så riskerade vi en blödning och då kan man inte använda NOAK. Det visade sig att kvinnan slutat med NOAK.  

Elisabeth Änggårdh Rooth misstänkte även att kvinnan var medicinskeptiker.

– När man träffar på en medicinskeptisk patient är det viktigt att möta patienten där hen befinner sig och ta funderingarna på allvar.

- Mitt budskap idag är att vi ska vara noggranna med att informera patienterna både muntligt och skriftlig om att behandlingen är livslång. Elisabeth Änggårdh Rooth jämför det med att betala sin försäkring, slutar man betala så kommer vattenläckan. Det är samma sak med medicineringen, slutar man ta sin medicin så kommer problemen. Det är också viktigt vi har en strukturerad uppföljning av nyinsättning av NOAK och att vi diskuterar compliance med medicinskeptikern. Jag tycker också att man skriva ut fler uttag om möjligt, så att patienterna är försörjda med läkemedel över en längre period, sade Elisabeth Änggårdh Rooth avslutningsvis.

• Starkt samband mellan hjärta och hjärna. Hjärtats funktion och oregelbundenhet, som förmaksflimmer, kan leda till stroke.
• Stora förändringar på kort tid inom strokevården.
• Högre överlevnad på strokeenhet än på annan avdelning.
• NOAK-behandling, användandet skiljer sig dock åt i landet.
• Afasi kan vara tecken på förmaksflimmer.
• Viktigt att titta i utskrivningsrapport vid hemgång.
• Identifiera medicinskeptiker och ta dem på allvar.
• Livslång behandling.
• Viktigt att förse patienter med läkemedel över lång tid.

_Referenser

_{1. Strokeenhetsvård. B Indredavik et al.1991 2.Trombolys. W Hacke et al.1995, W Hacke et al. 2008.IST Collaborative work 2012. 3.Trombektomi. OA Berkhemer et al 2015, M Goyal et al 2015, JL Saver et al 2015, TG Jovin et al 2015. 4. RE-LY 2009: Connolly et al. New Engl J Med 2009;361:1139-51, 5. ROCKET AF 2011: Patel et al. New Engl J Med 2011;365:883-91, 6.  ARISTOTLE 2011: Granger et al. New Engl J Med 2011;365:981-92, 7. ENGAGAE-AF TIMI 2013: Giugliano et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104 8. Current status of Stroke Risk Stratification in Patients with Atrial Fibrillation Robert G Heart MD Lesley A Peat Stroke 2009; 9. Arboix A et al Acute cardioembolic stroek: An update Expert Rev Cardiovascular Ther 2011; 9: 367-379. 10. Riksstroke 2020 11. Riksstroke Årsrapport 2020 12. TIMING, Oldgren et al. september 2021 www.ucr.uu.se/timing}