I en metaanalys visar resultaten att när BMI ökar med 1 enhet så ökar risken för förmaksflimmer med 3,5–5 procent. I Framingham Heart Study är riskökningen 4–5 procent per enhet BMI. BMI predikterar progress från paroxysmalt till persisterande flimmer.¹

Det visar att ju mer övervikt desto högre är risken för förmaksflimmer. Men lönar det sig att göra något åt denna riskfaktor, undrade Tord Juhlin och hänvisade till LEGACY -studien som publicerades 2015. I studien ingick 355 patienter med ett BMI på >27 och paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Patienterna fick delta i ett viktreduceringsprogram och följdes under 5 år. Resultaten visar att den som lyckades gå ner mer än 10 procent i vikt hade en sexfaldig ökad sannolikhet att bli fria från sitt förmaksflimmer.²

Det lönar sig alltså att gå ner i vikt, åtminstone om man har BMI 27 eller högre.

Tittar man på sömnapné visar en annan studie, där patienter med obstruktiv sömnapné, OSA, som gjort en sömnregistrering en vecka efter lungvensisolering, hade 2,6 gånger ökad risk för återfall i förmaksflimmer. Denna risk minskade med 59 procent hos de patienter som hade CPAP-behandling.³

Det är viktigt att hitta patienter med sömnapné, här finns en grav underbehandling.

En annan intressant studie är ARREST-AF studien. I studien inkluderades 149 patienter med ett BMI 27 eller högre samt ytterligare en riskfaktor. Patienterna var planerade för flimmerablation. Deltagarna i studien erbjöds en aggressiv riskfaktorintervention och följdes i två år. Interventionen bestod av träning upp till 200 minuter i veckan, viktnedgång med målet att gå ner 10 procent, hyperlipidemiundersökning och kontroll av eventuell statinbehandling, glukos-och blodtryckskontroll med behandling vid förhöjda värden. Dessutom registrerades sömnen för att upptäcka sömnapné. Vid behov fick patienterna CPAP-behandling. Målet var också rökstopp och ett lågt alkoholintag.⁴

Utfallet i studien var, efter lungvensisolering, att patienterna i den grupp som genomgick riskfaktorintervention hade halverad risk för återfall i förmaksflimmer jämfört med kontrollgruppen.

Även träning har visat sig vara en riskreducerande faktor. Det visar resultaten från en studie där 64 561 personer med en medelålder på 54,3 år, varav knappt hälften kvinnor, ingick. Patienterna följdes i drygt fem år. Av dessa utvecklade 4 616 personer förmaksflimmer. Forskarna noterade att ju mer man tränade desto lägre var risken att drabbas av förmaksflimmer.⁵ I ytterligare en studie där man undersökte effekten av träning såg man att vardagsmotion hade en påtaglig påverkan. Denna retrospektiva studie inkluderade 44 010 män, som tillfrågades om sina träningsvanor vid 15-, 30- och 50-års ålder samt vid baseline då medelåldern var 60 år. Personerna följdes i 12 år. Det man såg var att de som tränat mer än fem timmar i veckan i 30- årsåldern hade en ökad risk för förmaksflimmer senare i livet, medan de som cyklade och promenerade vid baseline hade en minskad risk.⁶

Det verkar finnas ett samband mellan hård träning och förmaksflimmer. Det är dock något som de flesta människor inte behöver bekymra sig över, sade Tord Juhlin och visade en bild från studien. CARDIO FIT Impact of CARDIOrespiratory FITness on arrhythmia recurrence in obese patients with AF, där man tittat på alldaglig träning. De 308 patienterna i studien hade ett BMI på 27 eller högre och paroxsymalt eller persisterande förmaksflimmer.⁷

Vid studiestarten fick patienterna göra ett arbetsprov, liksom vid uppföljningen efter fem år.

Samtliga studiedeltagare genomgick ett strukturerat träningsprogram 3-5 dagar i veckan och fick också livsstilsintervention. 61 procent av dem som förbättrat konditionen, så kallat METS2 eller mer var symtomfria vid uppföljningen, medan 75,6 procent av dem som ökat METS2 och dessutom gått ner i vikt var 10 procent symtomfria vid uppföljningen.

Under föreläsningen visade Tord Juhlin också på hur rökning och alkohol påverkar risken för förmaksflimmer. För den som är aktiv rökare är risken fördubblad, men även tidigare rökare har en förhöjd risk. När det gäller alkohol ökar risken signifikant om man kommer upp i 15 enheter per vecka, med individuella skillnader.

ESC har tagit fasta på samtliga av ovanstående riskfaktorer och menar att när man behandlar patienter med förmaksflimmer så är det viktigt att hantera hypertoni, fysisk inaktivitet, sömnapné, överkonsumtion av alkohol, hyperlipidemi, rökning, övervikt och hyperglykemi hos patienterna. Att ta tag i en ohälsosam livsstil och rikta behandlingen mot samtidiga sjukdomar har fått en klass 1 rekommendation i ESC:s riktlinjer och ska vara en integrerad del i behandlingen av patienter med förmaksflimmer.⁸

I en öppen kontrollerad randomiserad multicenterstudie, som publicerats i The New English Journal of Medicine, NEJM, har forskare undersökt hur risken för återfall i förmaksflimmer ser ut för personer som slutar dricka alkohol. 140 män med förmaksflimmer och en alkoholkonsumtion på 10 standarddrinkar per dag deltog. Männen randomiserades till två lika stora grupper, där den ena avstod alkohol i sex månader. Den andra gruppen fortsatte med sitt alkoholintag. Hos 53 procent av männen som avstod alkohol kom förmaksflimret tillbaka jämfört med 73 procent i kontrollgruppen. Ju längre tid deltagarna höll upp med alkohol desto lägre var risken.⁹

Tord Juhlin berättade också om ett pågående projekt för patienter tillhörande Lunds upptagningsområde som accepterats för flimmerablation. I samband med att de accepteras för flimmerablation sätts de upp till projektet ”Flimmerpreventionsmottagning”. Inom projektet kallas patienterna till fyra besök hos en sjuksköterska. Första besöket sker cirka två veckor efter att de accepterats för ablation. Andra besöket sker efter två månader, tredje besöket efter 6 månader och det fjärde besöket äger rum efter 12 månader. Då beräknas patienten ha genomgått ablationen.

Vid första besöket görs en genomgång av de livsstilsfaktorer som kan påverka patientens sjukdomstillstånd och resultatet av den planerade ablationen. Här kartläggs patientens livsstil vad gäller tobak, alkohol, motionsvanor, kostvanor och om patienten snarkar. Vikt och längd samt blodtryck och puls kontrolleras. Inför besöket har patienten lämnat blodprover som inkluderar kolesterol och blodsocker. Patienten får också information om rekommendationer kring levnadsvanor, både muntligt och skriftligt. Tillsammans hittar sjuksköterska och patient de områden patienten behöver förbättra. Därefter sätter man upp mål, berättade Tord Juhlin.

En stor riskfaktor för förmaksflimmer är kronisk njursjukdom (CKD). Så många som 15-20 procent av dessa patienter har förmaksflimmer, associerad med ökad mortalitet. Samtidigt har 40-50 procent av patienter med förmaksflimmer en kronisk njursjukdom.⁸

När det gäller behandlingen av njursjuka patienter har vi ett speciellt intresse. Här har NOAK betydligt lägre blödningsrisk än warfarin, förklarade Tord Juhlin. Strokerisken verkar dock vara densamma.

Men även om alla NOAK ser säkra ut så är de olika beroende på njurfunktion. Medan Eliquis (apixaban) har lägst renal utsöndring så har Pradaxa (dabigatran) den högsta, där 80 procent går via njurarna. Lixiana (edoxaban) och Xarelto (rivaroxaban) ligger också lite åt det lägre hållet.^10-11 Det påverkar hur man kan använda de olika NOAK-preparaten och hur dosanpassningen ser ut. Pradaxa är kontraindicerat vid en njurfunktion mätt som eGFR under 30 ml/min medan Xarelto, Lixiana och Eliquis kan behandlas ner till 15 i eGFR med en viss dosanpassning.¹²

Men hur gör man med dialyspatienter? Här finns inga generella rekommendationer. Men på senare tid har man sett att Waran leder till ökad mortalitetsrisk hos dialyspatienter.¹³ Det råder dock en oenighet kring om man ska behandla med antikoagulantia. 2014 års AHA/ACC/HRC riktlinjer ger en klass IIa-rekommendation för förskrivning av Waran till ESRD-patienter i dialys med förmaksflimmer och CHA2DS2-VASc-poäng över 2, medan specialister i de internationellt sammankallande guidlinegrupperna inom njurmedicin, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO inte rekommenderar antikoagulatia rutinmässigt.

På min klinik diskuterar vi varje enskild patient om vi ska ge warfarin eller NOAK. Innan vi sätter in behandling diskuterar vi också med njurläkare.

I samband med förmaksflimmer är det inte ovanligt att hjärtsvikt uppkommer. Dessa sjukdomar påverkar varandra negativt.

Detta måste man tänka på när man behandlar patienter med både förmaksflimmer och hjärtsvikt. När det gäller frekvenskontroll ska vi satsa på 100-110 slag i minuten, samma som vid enbart förmaksflimmer. Vid hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion kan vi använda oss av betablockare, kalciumhämmare eller digoxin. Vid reducerad vänsterkammarfunktion går kalciumhämmare bort. His-ablation är också ett bra alternativ för att uppnå en god frekvenskontroll. Här behöver man ofta kombinera med en biventrikulär pacemaker, CRT. Hos patienter med systolisk hjärtsvikt går antiarytmika bort. Det enda vi har att tillgå är Amiodaron.

Tord Juhlin berättade samtidigt att när det gäller lungvensisolering så kom en studie för några år sedan, CASTLE- AF, där man visade att på patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer och nedsatt vänsterkammarfunktion kunde mortaliteten påverkas med lungvensisolering.¹⁴ Trots att den finns med som en klass 1 rekommendation i ESC:s riktlinjer 2020 så har studien blivit ifrågasatt.

• Nya ESC Guidelines fokuserar på livsstil som en riskfaktor för förmaksflimmer och man har introducerat det så kallade ABC-konceptet kring hur vården ska tänka vid handläggandet av patienter med förmaksflimmer.
• Till livsstilsfaktorerna som har betydelse för utveckling och bibehållande av förmaksflimmer hör övervikt, sömnapné, brist på motion, rökning och alkohol.
• Patienter som genomgick riskfaktorintervention i ARRESTAF-studien hade halverad risk för återfall i förmaksflimmer.
• Njurfunktion påverkar val av NOAK-preparat och hur dosanpassningen ser ut.
• Inte ovanligt med förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt. Sjukdomarna påverkar varandra negativt.

1. Wong et al, Obesity and the of risk incident, post-operative and post-ablation atrial fibrillation: a meta analysis of 626-603 individuals in 51 studies. J. AM Coll Cardiol Clin Electrophysiol 2015. 
2. Pathak et al. Jornal of the Amercian College of Cardiology. Volume 65. Issue 20. 2015, 2159-2169. 
3. Naruse et al. Heart Rhythm 2013 
4. Pathak et al. Journal of the Amercian College of Cardiology.Volume 64, Issue 21, 2014,2222-2231. 
5. Waqas. T Quereshi et al. Circulation 2015;131:1827-1834. 
6. Nicola Drca et al. Heart 2014;100:1037-1042. 
7. Pathak et al. Journal of the American College of Cardiology, Volume 66, Issue 9, 2015, 985-996. 
8. Hindricks et al, 2020 ESC Guidleines, Eur Heart J, 2021 
9. Voskobonik et al, NEJM,  2020 
10. Nielsen et al, BMJ 2017;356:j510 
11. Steffel J, Collins R, Antz M et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation Europace. 2021;230:1612-1676 
12. Information från Läkemedelsverket 2017:281(1); 42-51 
13. Hu et al, Semin Nephrol 2018, November; 38(6) :618-626. 
14. Marrouche et al, . N Engl J Med 2018