Studien tyder på att det är mycket vanligt med postoperativt flimmer, men att den övervägande delen patienter får det tidigt efter operation.¹

- Genom att leta längre efter utskrivningen hittar vi fler flimmerpatienter, särskild under de två första veckorna. Däremot vet vi inte om det lönar sig att hitta dem, eftersom vi inte vet om det ger någon effekt att behandla med antikoagulantia, sade Tord Juhlin och förklarade att när postoperativt flimmer upptäcks via EKG istället för att patienten har symptom så verkar det inte finnas någon grund för livslång behandling med OAK, trots att prognosen är sämre och strokerisken förhöjd.

Och ska man börja screena för postoperativt förmaksflimmer efter hjärtkirurgi behövs fler studier för att bringa klarhet i detta.²

Tord Juhlin redogjorde därefter för den så kallade ART-studien," Arterial Revascularization Trial" som är en av de största randomiserade studier som gjorts på patienter som genomgått hjärtkirurgi. I studien har man undersökt singel eller bilateral thoracica interna grafter vid CAGB-operation. Utifrån materialet gjorde forskarna också en ad-hoc analys där de tittade på associationen till paroxysmalt flimmer och risken att utveckla stroke under tioårsuppföljningen.³

 - Som vi ser är patienter med paroxysmalt flimmer lite äldre, ofta med nedsatt vänsterkammarfunktion. Och här visar resultaten att de som utvecklat postoperativt flimmer har en 50 procent ökad risk för stroke.

När man stratifierade riskfaktorer utifrån CHA2DS2-VASc- poäng och jämförde patienter med CHA2DS2-VASc lägre än 4 och som hade  sinusrytm eller CHA2DS2-VASc 4 och högre och sinusrytm med dem som hade postoperativt flimmer och CHA2DS2-VASc antingen över eller under 4 visar resultaten att patienter som hade CHA2DS2-VASc 4 eller högre också hade ökad risk för stroke jämfört med personer som hade postoperativt flimmer men lägre CHA2DS2-VASc-poäng än 4. Däremot var strokerisken kraftigt förhöjd vid postoperativt flimmer och CHA2DS2-VASc över 4.³

- Det som många tolkar som ett övergående tillstånd kanske är lite farligt, särskilt för dem som både har höga CHA2DS2-VASc- poäng och postoperativt flimmer, sade Tord Juhlin och presenterade därefter olika tillgängliga metoder för att hitta flimmerpatienter.

- Metoderna kan delas in i två grupper, de som kan ge misstanke om förmaksflimmer men som kräver bekräftelse med EKG, till exempel blodtrycksmätning och pulspalpation. Sedan har vi metoder som direkt registrerar EKG och här finns smartphones, smartwatches, bälten, telemetriövervakning för inneliggandepatienter, långtids-Holter, olika typer av plåster som man kan ha i upp till två veckor och olika former av Loop Recorders, så kallade ILR, vilket är en liten dosa som fästs under huden på bröstkorgen och kan registrera hjärtverksamheten kontinuerligt i upp till tre år.⁴

- Men det jag tror är en framkomlig väg är någon typ av handburna hjälpmedel, till exempel tum-EKG, flimmerpinne eller Coala som patienterna skulle kunna ha under två till tre veckor efter operationen.

Tord Juhlin menade att alla metoder för att utreda misstänkt förmaksflimmer är bättre en ingen alls och bättre än ett 12-avlednings-EKG, vilket han menade kan ge en falsk trygghet, precis som 24 -timmars Holter-EKG.⁵ Tord Juhlin underströk att dessa  metoder därför inte ska vara avgörande för om en patient ska ha livslång behandling med antikoagulantia eller inte och hänvisade till de bägge studierna "Intermittent short ECG recording is more effective than 24-hour Holter ECG in detection of arrhythmias" och " Improved screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke"  där man ganska tydligt ser att utbytet blir bättre med handhållet EKG under 28 dagar, när man letar efter stroke, jämfört med Holter-EKG  i 24 timmar.

- Personligen tillhör jag dem som tror att om tio år så är den del av den kliniska verksamhet där man håller på med Holter -EKG nedlagd eller omställd till något annat. Metoden är säkert jättebra när man ska leta frekvenskontroll vid permanenta flimmer, men för att hitta förmaksflimmer ger den inte särskilt mycket, ansåg Tord Juhlin.

- Slutsatsen är att ju mer intensivt man letar efter flimmer desto mer kommer man att hitta, men vad som är den absolut bästa vägen vet vi inte ännu. Att man ska ha kontinuerlig registrering på alla patienter under så här lång tid antar jag är ganska svårt. Om det skulle visa sig att de lönar sig att behandla patienter med postoperativt förmaksflimmer tror jag som sagt att vi landar i någon typ av handhållet EKG under ett par, tre veckor efter operation.

- En annan fråga som dyker upp är om det finns någon grupp patienter man ska behandla? Jag har själv tyckt att vi ska vara glada när vi upptäcker flimmer eftersom man kan rädda patienterna från en framtida cerebrovaskulär katastrof, fortsatte Tord Juhlin. Frågan är om det är annorlunda vid thoraxkirurgi, men jag kan inte släppa det fullständigt när vi ser på studierna att de här patienterna har en ökad risk för stroke på lång sikt. Kanske ska man dela upp patienter utifrån risk? För ju senare flimret inträffar efter hjärtkirurgi desto allvarligare är det.

• De flesta flimmer uppträder tidigt efter operation. Majoriteten av patienter med postoperativt förmaksflimmer hittas under de första två veckorna efter utskrivning.
• När postoperativt flimmer upptäcks via EKG istället för att patienten har symptom finns ingen grund för livslång behandling med OAK trots sämre prognos.
• Strokerisken är kraftigt förhöjd hos patienter med postoperativt flimmer och CHA2DS2-VASc- poäng 4 eller högre.
• Alla metoder för att utreda misstänkt förmaksflimmer är bättre en ingen alls och bättre än ett 12-avlednings-EKG. När man letar efter förmaksflimmer ger handhållet- EKG under 28 dagar bättre utbyte än Holter-EKG i 24 timmar.
• Ju senare efter operation flimret uppträder desto allvarligare är det

_{1. Effect of Continous Electro Cardiogram, Monitoring on Detection of Undiagnosed Atrial Fibrillation After Hospitalization for Cardiac Surgery. A Ranodimized Clinical Trial JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2121867. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.21867 2.  Atrial fibrillation after cardiac surgery: to screen or not to screen? Cardiovascular Research,Volume 117, Issue 2, 1 February 2021, Pages e21–e23, https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa352 3. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years N Engl J Med 2019; 380:437-446 DOI: 10.1056/NEJMoa1808783 4. Hindricks G et al 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) EurHeart 2020 Aug 29 ebaa 612.doi-10 1093/eurheart/ebaa612 5. Intermittent short ECG recording is more effective than 24-hour Holter ECG in detection of arrhythmias Tijn Hendrikx 1, Mårten Rosenqvist, Per Wester, Herbert Sandström, Rolf Hörnsten. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Apr 1;14:41. doi: 10.1186/1471-2261-14-41. Improved screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke. Piotr Doliwa Sobocinski 1, Elisabeth Anggårdh Rooth, Viveka Frykman Kull, Magnus von Arbin, Håkan Wallén, Mårten Rosenqvist}