Flimmerveckan 2023

Förmaksflimmer är en mycket vanlig arytmi som utgår från förmaken där okoordinerade elektriska aktiviteter uppstår. Oftast utgår flimret från vänster förmak och vissa av de här aktiviteterna leds ner till kamrarna på ett oregelbundet sätt, vilket gör att hjärtat slår oregelbundet. Pågår det här länge så kan det leda till både elektrofysiologisk och strukturell remodellering av hjärtat.

För att kunna ställa diagnosen krävs EKG-fynd med oregelbundet RR-intervall och avsaknad av P-vågor, som pågår i minst 30 sekunder. Även tum-EKG som patienten kan screena med hemma samt smartklockor kan hjälpa till i diagnostiken, menar Gorav Batra.

Förmaksflimmer är förknippat med ökad risk för stroke. Gorav Batra belyser att 20 till 30 procent av fallen av ischemisk stroke beror på förmaksflimmer. Många gånger hittas förmaksflimmer även hos strokepatienter. Förmaksflimmer medför även många andra risker som till exempel död, hjärtsvikt, demenssjukdom samt nedstämdhet och nedsatt livskvalitet.

I Sverige har cirka 3 procent förmaksflimmer, men mörkertalet kan enligt Gorav Batra vara stort – skulle man aktivt börja leta efter flimmer så hittas sannolikt fler patienter.

Förmaksflimmer är en sjukdom som i mångt och mycket drabbar äldre patienter. Vid 70 års ålder är det ungefär 50 procent som har två eller fler sjukdomar. Europeiska kardiologföreningens riktlinjer från 2020 lyfter komorbiditet och livsstilsfaktorerna med en ABC-strategi. A står för antikoagulationsbehandling, B för bättre symtomkontroll, och C för komorbiditet och andra riskfaktorer. Det Gorav Batra fokuserar på i denna föreläsning är just C - komorbiditet.

Gorav Batra menar att bilden ovan väl illustrerar vilka övriga sjukdomar förmaksflimmerpatienten vanligen har. I denna föreläsning belyser dock Gorav Batra de vanligaste förekommande. Vad som ytterligare komplicerar när det gäller äldre multisjuka patienter är polyfarmaci där läkemedel kan interagera med varandra. Risken att drabbas av njursvikt ökar även hos äldre likväl att njurfunktionen med tiden går ner. Det måste också vägas in i behandlingsstrategierna för förmaksflimmer, menar Gorav Batra.

Bra att tänka på gällande den äldre patientgruppen är de pivotala NOAK-studierna. I en metaanalys inkluderades de fyra stora NOAK-studierna. I den gjorde man en åldersuppdelning i två grupper – under 75 år samt 75 år eller över. Gällande de primära utfallsmåtten för stroke och systemisk embolism, visade resultaten att NOAK jämfört med warfarin skyddar tämligen bra mot blödningar.¹ NOAK är därmed säkra preparat att använda även hos äldre patienter. Störst nytta med antikoagulantia sker troligen hos de äldre patienterna, resonerar Gorav Batra, eftersom de äldre bär på en betydligt större risk för stroke. Hans rekommendation är därför att behandla äldre patienter med orala antikoagulantia om de uppfyller kriterierna för sådan behandling och har förmaksflimmer.

Ungefär 1 av 4 patienter med kronisk njursjukdom har också förmaksflimmer. Tittar man omvänt, hur många med flimmer har en njurfunktionsnedsättning är det ungefär 50 procent. Både flimmer och njursvikt är prohemorragiskt men också protrombotiskt, vilket innebär att risken för både stroke och blödning ökar. Sjukdomarna delar många snarlika riskfaktorer.

Gällande NOAK är det viktigt att känna till de farmakokinetiska egenskaperna, menar Gorav Batra. Utsöndringen av olika NOAK varierar. Apixaban utsöndras till 27 procent via njurarna. Dabigatran  utsöndras till 80 procent via njurarna. Njurfunktionen påverkar därför den farmakokinetiska egenskapen hos flimmerpatienter.

Gorav Batra lyfter att vi har förhållandevis lite kännedom om NOAK hos patienter med gravare njurfunktionsnedsättning, det vill säga CrCl <30. Dabigatran ska man inte sätta in vid ett CrCl <30ml/min, medan man för de övriga NOAK kan initiera behandling. För dabigatran med CrCl <50ml/min kan man tänka sig dosnedsättning. Samma gäller för rivaroxaban och edoxaban. För apixaban gäller andra dosreduktionskriterier. Då behöver man titta på vikt, kreatinin och ålder. Uppfyller man kriterierna ska man gå ner i dos.

Gorav Batra lyfter att det är viktigt att följa njurfunktionen över tid. Särskilt ska man kontrollera äldre, kvinnor, diabetiker samt hjärtsviktspatienter. En studie har visat att de har större risk att drabbas av njurfunktionsnedsättning över tid.

Ungefär 20-30 procent av alla med förmaksflimmer har hjärtsvikt. Har man båda sjukdomarna så försämras prognosen markant, liksom symtombördan. Hur ska man då tänka vid förmaksflimmer och hjärtsvikt? Det är viktigt att tänka på frekvensreglering, menar Gorav Batra. Någon form av frekvenskontroll krävs. Patienter som går för fort i sitt förmaksflimmer har större risk att drabbas av en takykardiomyopati, därför behövs en optimal hjärtfrekvens uppnås. Gorav Batra nämner att ungefär 100-110 slag/min kan vara lämpligt. Betablockerare och digoxin kan båda användas vid både HFrEF och HFpEF, och vid HFpEF kan man även lägga till kalciumantagonister. Fungerar det inte med bromsande läkemedel hos svårt sjuka patienter kan man också göra en His-ablation och sedan sätta en pacemaker. Det gör att förmaken går i förmaksflimmer, men i kamrarna gör pacemakern att hjärtat slår regelbundet. Gorav Batra nämner också att rytmkontroll kan vara bra för att hålla sinusrytm.

De senaste rekommendationerna från europeiska kardiologföreningen säger att det finns fyra pelare av hjärtsviktsbehandling som tidigt ska in som basbehandling vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion. Pelarna består av ras-blockerare, betablockerare, MRA och nu också SGLT2-hämmare. Gorav Batra lyfter vikten av att ha en strukturerad uppföljning och att se till att behandling fortsätter över tid.

Gorav Batra lyfter resultatet från ett av sina arbeten, som utgick ifrån Swedeheart, där man tittade på förekomst av förmaksflimmer vid hjärtinfarkt. Resultat visade att ungefär 16 procent av alla patienter med hjärtinfarkt även har förmaksflimmer – känd eller nyuppkommen. Prognosen var sämre för patienter med hjärtinfarkt och samtidig förmaksflimmer med en relativ riskökning på 30 procent när det gäller risken för mortalitet i hjärtinfarkt och ischemisk stroke.²

Hjärtinfarktspatienter behandlas ofta med PCI och blodförtunnare. Gorav Batra vill också ge dem Trombyl samt P2Y12-hämmare, gärna en potent sådan. Det minskar risken för ny hjärtinfarkt och mortalitet samt även för stenttrombos vid PCI. De får alltså dubbel trombocythämning. Då uppstår dock ett problem: Har patienten också förmaksflimmer vill man även ge oral antikoagulantia eftersom risken är stor att drabbas av stroke. Problemet blir att ska man börja kombinera alla de här tre preparaten så ökar blödningsrisken markant. Det är ett dilemma, menar Gorav Batra.

Gorav Batra lyfter AUGUSTUS-studien på apixaban där patienter med akut koronart syndrom randomiserades till antingen apixaban eller warfarin. I nästa steg randomiserades patienterna till antingen asa eller placebo. Eftersom samtliga patienter behandlades samtidigt med P2Y12-hämmare innebar det alltså trippel eller dubbel behandling. Det primära utfallsmåttet i studien var allvarlig blödning eller klinisk relevant icke-allvarlig blödning. Resultaten visade att apixaban minskade riskerna för blödningstyperna jämfört med warfarin.³

Slutsatsen blev följaktligen att trippelbehandlingar markant ökade risken för blödningar. Därför bör man vara försiktiga med dem, menar Gorav Batra. Europeiska kardiologföreningens riktlinjer säger dock att man kan tänka sig trippelbehandling i en kort period, oftast närmaste veckan upp till en månad beroende på riskprofil. Vid hjärtinfarkt kan man ha dubbelbehandling i upp till ett år, och efter ett år med P2Y12-hämmare och oral antikoagulantia så kan man fortsatta enbart med oral antikoagulantia, helst NOAK. Samma strategi kan användas för patienter med kroniskt koronart syndrom som kommer in och PCI-behandlas. För de här patienterna kan man tänka sig en kortare period av dubbelbehandling, det vill säga P2Y12-hämmare samt oral antikoagulantia, säger Gorav Batra.

Bra att känna till är att NOAK jämfört med warfarin minskar risken för allvarliga blödningar. Även risken för intrakraniella blödningar minskar. Dock ökar risken vid behandling med NOAK med cirka 25 procent jämfört med warfarin när det gäller gastrointestinala blödningar. Trots detta vet vi att patienter inte alltid får oral antikoagulantia utifrån deras riskprofil. I Sverige har vi blivit bättre på att behandla men det finns fortfarande multisjuka äldre patienter som inte får behandling. Gorav Batra menar att vi behöver bli ännu tryggare att behandla dessa patienter, och trycker också på att vi inte ska underdosera på grund av rädsla för blödning – såvida det inte finns indikation för lågdosbehandling.

Patienten står på lågdos apixaban vilket, enligt Gorav Batra, kan ha följt med sedan hon behandlades för sin hjärtinfarkt med trombocythämmande behandling, i kombination med NOAK. Man tänkte troligen att det är säkrast att ge apixaban i låg dos. Det första att göra med det kvinnliga patientfallet är doshöja apixaban till 5 mg x2. Men det finns fler aspekter att tänka på, menar Gorav Batra. Eftersom patienten har hjärtsvikt kan hennes ACE-hämmare upptitreras och hon kan sättas in på spironolakton. En SGLT2-hämmare kan också läggas till. Hennes lipidnivåer är heller inte tillfredsställande, så även där finns det åtgärder att ta till. Även hennes HbA1c ligger högt och behöver optimeras. Det finns mycket att göra, konkluderar Gorav Batra, och avslutar med att ett strukturerat omhändertagande är viktigt.

1. Ruff et al. Lancet. 2014. 383;955-962
2. Batra et al. Heart. 2016. 102; 926-933
3. Lopers et al. 2019; 380:1509-1524

Ett år efter hjärtinfarkt är ett bra riktmärke enligt Gorav Batra. Är det en kortare tid sedan hjärtinfarkten är det bra att först konsultera en kardiolog.

Gorav Batra tycker att man alltmer kan börja lita på resultaten från smartklockorna, särskilt om det är bra kvalitet på registreringen. En av de stora tillverkarna har, enligt Gorav Batra, gjort en studie där man tittade på patienter med resultat som förefaller tillförlitliga.

Gorav Batra säger att han kan tänka sig det. Det måste dock dokumenteras i journalsystemet på något sätt tillsammans med remsan på registreringen.

Gorav Batra svarar att det gäller vid vila.

Gorav Batra svarar att det är en intressant fråga. I Uppsala är den här frågan studerad och ett annat riskvärderingsverktyg kallat ABC-AF har tagits fram där biomarkörer är inkorporerade. Enligt Gorav Batra är biomarkörer väldigt prognostiska när det gäller risken för att utveckla stroke och för att utveckla blödning. Biomarkörer är många gånger mer prognostiska än kliniska riskfaktorer, hävdar Gorav Batra. Verktyget behöver dock kliniskt valideras och det pågår nu en stor randomiserad studie.

Generellt åtminstone en gång per år, anser Gorav Batra. En patient med risk för försämrad njurfunktion över tid behöver följas upp oftare. Detsamma gäller för en patient med njurfunktion som ligger på gränsen för kriterierna för dosreduktion.

Gorav Batra lyfter också att utöver kreatinin behövs även blodstatus kontrolleras och nämner att det hänt vid ett flertal tillfällen att han stött på patienter med förmaksflimmer som inte fått sin blodstatus kontrollerad på många år. Patienterna bör också vid något tillfälle ha gjort ett ultraljud av hjärtat på grund av risken för strukturella förändringar. Även tyroideastatus är bra att kontrollera.

Gorav Batra svarar att det är högst sannolikt. Åtminstone mår patienterna bättre symtomatiskt och har en förbättrad livskvalitet. Data kring de hårda utfallen som mortalitet och strokerisk saknas dock.

Det är ingen lätt fråga att svara på, menar Gorav Batra. Man får se till patienten man har framför sig. Antiarytmika sätts in för att försöka behålla sinusrytmen och ablation genomförs om det behövs. Är patienten äldre kan vi behöva acceptera flimret om patienten är symtomfri. Viktigt dock att säkerställa att patienterna står på antikoagulantia.

Gorav Batra svarar att om patienten har symtom av sitt förmaksflimmer och man tidigare provat elkonvertering och antiarytmika, så brukar man remittera för ablation.