Flimmerveckan 2023

Tiohundras flimmerprocess startade 2016 och är bolagsövergripande. Primärvårdens uppdrag i processen är att detektera, utreda och diagnostisera. Detektera görs enligt Lovisa Jäderlund Hagstedt genom att de systematiskt tar EKG vartannat år vid alla årliga kontroller. Det spelar ingen roll om det rör sig om patienter som har hypertyreos, diabetes, hjärtsvikt eller hypertoni – eller annan sjukdom. Vartannat år så tas EKG oavsett om patienten har, eller beskriver, några besvär från hjärtat eller inte. Lovisa Jäderlund Hagstedt beskriver också att de jobbar mycket och aktivt med opportunistisk screening. Det innebär att alla gånger som pulsen konstateras vara oregelbunden i samband med kontroll av blodtryck, puls eller hjärtauskultation, så tas ett EKG. Det spelar ingen roll vilken hälso-och sjukvårdspersonal som gör upptäckten.

Lovisa Jäderlund Hagstedt berättar att om de får in en patient som är opåverkad men klagar över hjärtklappsbesvär så görs ett EKG. Visar resultatet förmaksflimmer går de in i förmaksflimmers-rutinen. Visar det sig bara vara hjärtklappningsbesvär beställer de antingen ett långtids-EKG eller ett tum-EKG. När det gäller palpitationsutredningar görs alltid ett tum-EKG.

Utredning med tum-EKG i primärvården började, enligt Lovisa Jäderlund Hagstedt, som ett projektarbete mellan 2019 och 2020. Primärvården samarbetade med klinisk fysiologi och Zenicor – ett företag som tillhandahåller tum-EKG. Patienten mäter EKG i 30 sekunder morgon och kväll under 14 dagar. Upplever patienten symtom mäter de även då, samtidigt som patienten registrerar symtom – det gör det lättare för klinisk fysiologi att tolka. Tum-EKG gör att utredningen kan starta direkt i samband med att patienten är på vårdcentralen.

Innan man på Tiohundra började med tum-EKG behövde patienterna utstå flera olika väntetider och ett flertal transporter. Skillnaden nu som Lovisa Jäderlund Hagstedt beskriver, är att patienten får tum-EKG direkt på vårdcentralen. Parallellt går personal på klinisk fysiologi in och tolkar EKG-undersökningarna – det innebär att om de hittar ett flimmer dag 2 så skickas omgående remissvar.

Lovisa Jäderlund Hagstedt beskriver arbetsmodellen som betydligt effektivare – det blir färre schemalagda patientbesök, minskad väntetid och ett halverat antal aktiviteter i specialistvården.

Olika flöden för tum-EKG finns för olika enheter – vårdcentralerna har ett som berör läkarna och undersköterskorna gällande utredning. På klinisk fysiologi har de ett annat flöde som innebär att en biomedicinsk analytiker (BMA) går in i systemet några gånger per vecka och tolkar tum-EKG. Vid oklarheter begärs granskning av en läkare. Läkare skickar sedan remissvar till primärvården.

Enligt Lovisa Jäderlund Hagstedt är det klart billigare med tum-EKG – men är det bättre? I en pilotundersökning som gjordes på Tiohundra fick alla patienter genomföra både tum-EKG och långtids-EKG vilkas resultat sedan jämfördes. Resultaten visade att tiden till diagnos kortades med 20 dagar och att något fler arytmier med tum-EKG upptäcktes (2,4 procent). Det är alltså en bättre undersökningsmetod för att detektera förmaksflimmer som dessutom är billigare, konkluderar Lovisa Jäderlund Hagstedt. Antalet patientbesök reducerades, aktiviteterna i specialistvården halverades, och inte minst så kunde en patientnära vård erbjudas.

Lovisa Jäderlund Hagstedt beskriver också metoden som användarvänlig – 9 av 10 patienter tyckte att det var enkelt eller mycket enkelt att genomföra undersökningen. Personalen på vårdcentralerna upplevde också att det fungerade bra att instruera patienterna. Även hantering av apparatur fungerade väl och gick snabbt.

En annan intressant fråga som Lovisa Jäderlund Hagstedt lyfter är om fler patienter med förmaksflimmer hittades. Ja – betydligt fler.

Förekomsten av förmaksflimmer har ökat kraftigt efter att flimmerprocessen sjösattes 2016. Tiohundra hade då en prevalens på 3,4 procent att jämföra med 2022, då den stigit till 5,6 procent. Medianen för region Stockholm ligger på 2,4 procent.

Lovisa Jäderlund Hagstedt beskriver att de alltså har många fler flimmerpatienter och att nya hittas hela tiden. Vid nyupptäckt förmaksflimmer handläggs en opåverkad patient med provtagning, varefter noak sätts in enligt Chadsvasc. Lovisa Jäderlund Hagstedt berättar att de frekvensreglerar om behov finns och att de skickar remiss för flimmereko samt tar ställning till om patienten behöver elkonverteras. Behövs elkonvertering, eller flimret bedöms komplicerat, skickas remiss till flimmermottagningen. Är patienten påverkad skickas alltid en remiss direkt till akutmottagningen.

Andelen patienter med förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantia vid starkt förhöjd risk att drabbas av stroke ligger på 91,36 procent i Norrtälje kommun. Jämförs det med regionen i övrigt ligger siffran på 83,6 procent. Noak introducerades till svensk sjukvård 2011 där läkemedlen initialt användes inom specialistvården. Efter att noak togs upp på rekommendationslistan för region Stockholm 2015 så har de med tiden kommit att blivit förstahandsval. Lovisa Jäderlund Hagstedt berättar att det dock finns patienter som envisas med warfarin trots att man på Tiohundra försöker switcha.

När det gäller uppföljning av patienter med förmaksflimmer så har primärvården i Norrtälje kommun ansvar för patienter:

• med optimalt behandlat persisterande förmaksflimmer
• med okomplicerad paroxysmalt eller persisterande flimmer som står på betablockad/kalciumflödeshämmare och/eller digoxin
• som efter elkonvertering mår bra
• där man inte planerar annan åtgärd än frekvensreglering oavsett flimmerrecidiv eller inte.

Ofta följs flimmerpatienterna i Norrtälje upp vid kontroll av annan sjukdom. När det gäller multisjuklighet/samsjuklighet så ökar andra sjukdomar risken för förmaksflimmer, till exempel hypertoni, diabetes och hjärtsvikt. Har man ett obehandlat förmaksflimmer ökar risken för tromboembolisk sjukdom i form av TIA eller stroke. Lovisa Jäderlund Hagstedt beskriver att knappt 85 procent av flimmerpatienterna har hypertoni, drygt 36 procent hjärtsvikt, 27 procent diabetes, knappt 21 procent ischemisk hjärtsjukdom och nära 16 procent har cerebrovaskulär sjukdom.

Lovisa Jäderlund Hagstedt menar att om man står på behandling med noak är det viktigt med uppföljningar och provtagning. NOAK är avhängigt av njurfunktion och behövs vid dåliga njurvärden dosjusteras, eller i vissa fall sättas ut. Andelen patienter som har NOAK som följs upp med provtagning var 2022 nästan 93 procent, jämfört med knappt 81 procent för hela region Stockholm.

1. SKR, Primärvårdskvalitet, www.skr.se/primarvardskvalitet

Lovisa Jäderlund Hagstedt svarar att hon inte känner till det eftersom det finns begränsningar i vilken data som enkelt kan fås fram. Strokeincidensen har dock minskat i hela landet, men om det beror på om alla överlag är bättre på att behandla eller blivit bättre på att förebygga på andra sätt, känner inte Lovisa Jäderlund Hagstedt till.

Enligt Lovisa Jäderlund Hagstedt har de inte möjlighet att undersöka med plåster-EKG. Flimmer kan även missas med långtids-EKG. Hittas inget flimmer kan man enligt Lovisa Jäderlund Hagstedt aldrig vara hundra procent säker på att patienten inte har korta episoder av förmaksflimmer. Det skulle möjligen kunna vara om alla har en smartklocka som registrerar EKG kontinuerligt dygnet runt, då kanske många fler skulle kunna hittas. Lovisa Jäderlund Hagstedt kan också tänka sig att man förlänger tiden med ett tum-EKG om man har stark misstanke.

Lovisa Jäderlund Hagstedt svarar att det beror på storleken. Den största vårdcentralen i kommunen har omkring 10 000 listade patienter, och där finns fem apparater. Det har hittills inte hänt att alla varit upptagna samtidigt. Skulle det ske så finns självfallet en risk för väntetid. Alla vårdcentraler i Norrtälje har dock minst en.

En smartklocka är inte registrerad som en medicinteknisk produkt och därför menar Lovisa Jäderlund Hagstedt att det är tveksamt om man kan sätta in behandling grundat på resultat från den. Det måste verifieras enligt tillgängliga godkända metoder. I det här fallet får man nog förlänga undersökningstiden, menar Lovisa Jäderlund Hagstedt och lägger till att hon hittills inte råkat ut för detta.

Just när det gällde den här processen så kom initiativet från sjukhuset, berättar Lovisa Jäderlund Hagstedt. De upplevde på sjukhuset att det inte flöt internt i deras övergångar. Primärvården har en viktig del i det och därför kom Tiohundra med.

Lovisa Jäderlund Hagstedt svarar att de inom primärvården inte har sjuksköterskor som specifikt arbetar med förmaksflimmer – det är någonting som sjuksköterskorna gör som en del av deras ordinarie arbete. Genom flöden ser man till att blodtryck tas innan årskontrollerna och att levnadsvanor gås igenom – på så sätt tar det tid av sjuksköterskorna. När förmaksflimmer hittas hos en patient så behöver sköterskan eller undersköterskan hämta en läkare som kan ta hand om det. Så lite längre tid kan det nog ta, menar Lovisa Jäderlund Hagstedt – men lägger till att det sker med bättre kvalitet.

Det säger Lovisa Jäderlund Hagstedt att de har eftersom de sitter i samma ledningsgrupp. Sjukhusledning och primärvårdsledning träffas en gång i månaden och där diskuteras allt möjligt som berör alla, och då följer vi också upp processerna. Det är en fördel de har av att organisation ser ut som den gör.

Angelo Modica svarar att man alltid har indikation för noak om man en gång hittat förmaksflimmer. Lovisa Jäderlund Hagstedt fyller i att när de hittar förmaksflimmerpatienter genom opportunistisk screening är de flesta opåverkade. De hittas vid blodtrycket, hjärtauskultation och pulstagning.

Samtliga patienter som får sin puls mätt, blodtryck taget eller hjärtat lyssnat på. Är pulsen oregelbunden tas det alltid ett EKG vid samma besökstillfälle.

Så långt har man i Norrtälje inte gått. Någon sorts indikation på att de har hjärtklappningsbesvär eller oregelbunden puls behöver de ha enligt Lovisa Jäderlund Hagstedt.

Lovisa Jäderlund Hagstedt svarar att de då sannolikt hittar fler patienter med tum-EKG och tillägger att fler undersköterskor och fler apparater skulle behövas med tanke på hur många patienter som har riskfaktorer.

Lovisa Jäderlund Hagstedt svarar att de inte har funderat på det. Det kan bli problem avseende logistik eftersom patienterna måste registreras först i systemet för att man ska vilken typ av patient det rör sig om, sedan är det klinisk fysiologi som tolkar. Så det tåls att fundera på.

Angelo Modica svarar på frågan: Det beror på vad det är för patient och varför ett tum-EKG har gjorts. Har patienten symtom eller haft en stroke? Då bör man leta vidare och inte nöja sig med tum-EKG. Man kan också göra som Lovisa Jäderlund Hagstedt nämnde innan – förlänga tiden med tum-EKG, alternativt sätta ett plåster så man har kontinuerlig mätning istället för intermittent. Man kan också alltid sända en frågeremiss till en specialist.