– För oss onkologer är det här relativt nytt. Jag träffar främst bröstcancerpatienter, och det förekommer att någon står på NOAK när vi ska starta en botande neoadjuvant -eller adjuvant behandling. Bröstcancerbehandling består ofta av en kombination av flera olika cytostatika. Vi vet att NOAK ökar blödningsrisken men vilka andra risker finns och hur påverkar cytostatikan NOAK-behandlingen och förmaksflimret? sade Elham Hedayati.

Anders Själander ville då veta om man mäter koncentrationen av läkemedel i kroppen vid DOAK innan cancerbehandling.

Här svarade Elham Heayati att det händer vid enstaka tillfällen, men att det inte hör till rutinen.

Maria Bruzelius berättade att läkemedelsinteraktioner är ett hett ämne som börjar diskuteras allt mer.

–Problemet är att många läkemedelsinteraktioner inte finns upptagna i FASS. Man får istället läsa på om farmakodynamik. Men det som står i litteraturen är många gånger väldigt teoretiskt, till exempel att ett läkemedel kan tänkas höja eller sänka koncentrationen. I vissa fall kan man mäta koncentrationen av DOAK, men det är undantagsfall. Men det fina idag är att vi har alternativ idag, då både lågmolekylärt heparin och DOAK finns tillgängligt.

Maria Bruzelius påpekade att om man misstänker att en patient har en hög blödningsrisk så kan man använda lågmolekylärt heparin under en period och därefter byta till DOAK.

–Det är bara att byta rakt av. Man måste dock tänka på att DOAK tar längre tid att gå ur kroppen för sköra, lågviktiga patienter eller för patienter med låg njurfunktion och man behöver kontrollera om patienten blir cytopen, sade hon.

–Svenska sällskapet för Trombos och Hemostas, SSTH, har nu kommit med riktlinjer angående cancerrelaterad trombos som talar om när man rekommenderar att DOAK används och när man ska vara försiktig.

Maria Bruzelius framhöll också att det är viktigt att ta hänsyn till livskvalitén när man behandlar cancerpatienter och då är peroral behandling bättre än injektioner.

Under symposiet fanns också tid för frågor. En fråga Anders Själander ville ha svar på var vad man gör om en cancerpatient som står på DOAK får en liten eller stor blödning.

–Det beror på varifrån blödningen kommer och allvarlighetsgraden. Det kan räcka med ett kort uppehåll med DOAK under den mest kritiska perioden, svarade Maria Bruzelius.

Även publiken framför sina datorer fick skicka in frågor. En fråga rörde valet av DOAK eller Fragmin i samband med venös tromboembolism eller förmaksflimmer vid gastrointestinal eller urogenital cancer.

–Riktlinjerna rekommenderar lågmolekylärt heparin vid dessa cancerformer, men är patienten stabil kan man ge DOAK. Det är ju också skillnad på blödning och blödning och man måste alltid göra individuella bedömningar, svarade Anders Gottsäter och fick medhåll av Adriano Atterman som förklarade att detta tillvägagångssätt även tillämpas då det gäller förmaksflimmer.

–Vid förmaksflimmer så finns det dock inte evidens för att lågmolekylärt heparin, till skillnad från DOAK, ger ett bra strokeskydd på sikt, sade han.

–Vilket preparat som kan användas beror också på cancerns lokalisation, vilken cytostatika man ger och hur mycket den påverkar slemhinnan, flikade Elham Heydayati in. Är det en stabil patient som får låg dos cytostatika och inte har så mycket slemhinnebiverkningar tycker jag absolut att man ska testa peroral behandling.

En fråga som riktades direkt till Anders Gottstsäter gällde dossänkning av läkemedel hos cancerpatienter med venös trombos.

–För lågmolekylärt heparin går vi på CLOT-studien och sänker dosen med ett steg på doskortet efter 1 månads behandling. Det finns dock ingen solid evidens att sänka ytterligare efter 6 månader. När det gäller DOAK har vi ingen evidens att sänka dosen för cancerpatienter. Däremot sänker man dosen för personer som inte har cancer, sade Anders Gottsäter.

Anders Själander förmedlade därefter en inskickad följdfråga där någon undrade om det finns situationer där man kan reducera dosen även för cancerpatienter?

–Det finns en ny norsk studie där forskare följt upp patienter där man sänkt DOAK-dosen efter sex månader, berättade Maria Bruzelius. Jag tycker att man alltid ska följa FASS när det gäller njurfunktion och vikt. Många patienter rasar i vikt. Man måste också kunna motivera varför man sänker dosen. Här skulle vi behöva stora RCT-studier. Men det kan vara svårt eftersom dessa patienter har en benägenhet att dö i sin cancer.

Vad går då BMI-gränsen för DOAK, undrade Anders Själander?

–Vid 50 kg svarade Marie Bruzelius. Vi kan ge faktor Xa-hämmare, apixaban och rivaroxaban till patienter med en vikt på 120–140 kilo, både när det gäller venös tromboembolism och flimmer. Detta går även European Society of Cardiology ut med i de senaste riktlinjerna, sade hon.

• Tänk på cancerns lokalisation, vilken cytostatika patienten får och slemhinnepåverkan vid val av trombosbehandling.
• Lågmolekylärt heparin kan användas under en kritisk period med hög blödningsrisk och därefter bytas ut mot DOAK.
• Ta hänsyn till livskvalitén vid behandling av cancerpatienter. Då är peroral behandling bättre än injektioner.