– Hur stort är problemet venös tromboembolism vid cancer, inledde Anders Gottsäter och hänvisade till en tio år gammal brittisk studie, där man tittat på 112,738 observationsår hos patienter med aktiv cancer. Under den här tiden var förstagångsincidensen 5,8 (5,7–6,9) per 100 personår. Har man en gång haft en episod av venös tromboembolism är risken att få det igen förhöjd och incidensen av recidiv-VTE vid aktiv cancer är 9,6 (8,8–10,4) per 100 personår.

– Det här är ett allvarligt tillstånd för patienter som har både cancer och trombos, fortsatte Anders Gottsäter. Efter 5 år är mortaliteten 64,5 och efter 10 år är den 88,1.¹

Cancerpatienter är svårare att behandla och i stort behov av medicinsk hjälp jämfört med dem som enbart har tromboembolism. Både recidivrisken och blödningsrisken är större vid samtidig cancer.

Tidigare behandlades venös tromboembolism hos cancerpatienter med vitamin K-antagonister. Det används inte längre, bland annat baserat på CLOT-studien. Istället tog lågmolekylärt heparin över då recidivrisken är mindre.

– Idag har vi kommit ännu längre, sade Anders Gottsäter och pekade på en bild med de europeiska riktlinjerna för djup ventrombos, European Society for Vascular Surgery 2021, Clinical Practise Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. I ett kapitel har man tittat på studier där edoxaban, rivaroxaban och apixaban jämförts med dalteparin.²

– Här har DOAK en fördel jämfört med dalteparinbehandling när det gäller risken för recidiv. Däremot är det ingen skillnad för större blödning för DOAK som grupp jämfört med dalteparin. Recidiv är dock vanligare än blödning.

Referenser

1. Cohen A, et al Thromb Haemost 2017: 117: 57-65
2. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021;61:9-82

Cancerassocierad trombos är som sagt komplicerat att behandla. Patienterna har också olika problem beroende på cancertyp och var tumören sitter och det är mycket som läkare behöver ta hänsyn till. Vid val av behandling är det viktigt att titta på tumörlokalisation, kroppsmått, gastrointestinal funktion, njurfunktion, leverfunktion, trombocyttal, blödningsrisk, läkemedelsdistribution och läkemedelsinteraktion.³ Läkaren behöver göra ett individuellt övervägande för varje patient.

Anders Gottsäter påpekade att trots svårigheterna att bestämma behandling för de här patienterna måste man ha något att hålla sig till. Förutom de europeiska riktlinjerna, som säger att man som initial behandling kan använda lågmolekylärt heparin, Fondaparinux, DOAK (apixaban eller rivaroxaban) eller ofraktionerat heparin, har även American Society of Haematology tagit fram riktlinjer. Här rekommenderas DOAK eller LMH under den första veckan.⁴ European Society for Vascular Surgery understryker dock att man ska vara försiktig med DOAK vid gastrointestinal- eller urogenital cancersjukdom på grund av den ökade blödningsrisken.⁵

American Society of Cardiology föreslår DOAK under de första 3-6 månaderna och lågmolekylärt heparin som andrahandsalternativ. Däremot ser riktlinjerna annorlunda ut vid långtidsbehandling. Här säger European Society for Vascular Surgery att man ska byta till DOAK efter 3–6 mån för patienter som inte fått det från början. Även vid långtidsbehandling råder försiktighet vid gastrointestinal eller urogenital cancer. American Society of Haematology vill efter 6 månader se DOAK eller lågmolekylärt heparin som långtidsbehandling.

Anders Gottsäter, som varit med och tagit fram de europeiska riktlinjerna, lägger till att man ska fortsätta behandlingen med DOAK så länge cancern är aktiv, men vara uppmärksam på trombocytnivåer samt lever- och njurfunktion.

Avslutningsvis påpekade han att det är viktigt att man inte sänker dosen av antikoagulantia om patienten inte har en akut blödning eller grav cytopeni.

– Skulle så vara fallet finns möjligheten att använda vena cavafilter som hindrar trombosen att vandra upp till lungorna.

Referenser

3. Musgrave KM, et al. Crit Rev Oncol/Hematol 2022;171:103599
4. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer
5. Kakkos SK, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021;61:9-82

• Tänk på cancerns lokalisation, vilken cytostatika patienten får och slemhinnepåverkan vid val av trombosbehandling
• Fortsätt behandlingen med DOAK så länge cancern är aktiv, men var uppmärksam på trombocytnivåer samt lever- och njurfunktion
• Sänk inte dosen av antikoagulantika om patienten inte har en akut blödning eller grav cytopeni