Flimmerveckan 2022 - Dag 1

Tema: Förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt,
Föreläsare: Annica Ravn-Fischer, Docent,
Överläkare Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt var temat för Pfizers och Bristol Myer Squibbs första föreläsning under Flimmerveckan i februari. Annica Ravn- Fischer, docent och överläkare i kardiologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset berättade om hur de bägge sjukdomarna hänger ihop.

Förmaksflimmer och hjärtsvikt är vanliga men farliga sjukdomar som ökar med åldern. Livstidsrisken vid förmaksflimmer är 1 på 3 individer¹ med en peak i 80-årsåldern. Förekomst av hjärtsvikt ökar brant med åldern².

Riskfaktorerna för de båda sjukdomarna är desamma. Men medan den vanligaste bakomliggande orsaken vid förmaksflimmer är hypertoni följt av hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, obesitas, klaffvitier, sömnapné och alkohol är den främsta riskfaktorn för hjärtsvikt ischemisk hjärtsjukdom, därefter kommer hypertoni, kardiomyopatier, klaffvitier, diabetes, arytmier, alkohol och kardiotoxiska faktorer.

Enligt de Europeiska guidelines som kom 2020 är även ålder, genetik, manligt kön samt etnicitet riskfaktorer vid hjärtsvikt. Förmaksflimmer och hjärtsvikt är vanliga men farliga sjukdomar som ökar med åldern. Livstidsrisken vid förmaksflimmer är 1 på 3 individer¹ med en peak i 80-årsåldern. Förekomst av hjärtsvikt ökar brant med åldern2.

Riskfaktorerna för de båda sjukdomarna är desamma. Men medan den vanligaste bakomliggande orsaken vid förmaksflimmer är hypertoni följt av hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, obesitas, klaffvitier, sömnapné och alkohol är den främsta riskfaktorn för hjärtsvikt ischemisk hjärtsjukdom, därefter kommer hypertoni, kardiomyopatier, klaffvitier, diabetes, arytmier, alkohol och kardiotoxiska faktorer.

Symtomen vid hjärtsvikt uppkommer ofta långsamt och förvärras gradvis över tid. Sjukdomen, som delas in i så kallade NYHA-klasser 3 utifrån symtom, behöver, trots nedsatt hjärtfunktion, till en början inte ge några besvär. I ett senare skede blir patienten trött vid ansträngning för att så småningom bli sängliggande. Prognosen är då dålig och kan successivt leda till död⁴.

Hjärtsvikt är inte en och samma sjukdom utan indelas i högersvikt och vänstersvikt. Vänstersidig svikt delas i sin tur in i diastolisk svikt, HFpEF och systolisk svikt, HFrEF. Vid diastolisk vänstersvikt är hjärtats avslappningsförmåga nedsatt, vilket leder till förstorat hjärta och lungödem. Patienten får också svårt att andas. Vid systolisk vänstersidig svikt fungerar inte hjärtats sammandragningsförmåga tillräckligt effektivt. Oavsett om det rör sig om diastolisk eller systolisk svikt är prognosen lika dålig⁵.

Högersidig svikt innebär att höger ventrikel, som pumpar blodet till lungorna, är påverkad. Patienten drabbas av venös stas med svullna ben och ascites. Högersidig svikt är svårare att angripa med farmaka.

När både höger och vänster kammare sviktar kallas det biventrikulär svikt.

Flimmer och svikt påverkar varandra. Risken att utveckla svikt vid förmaksflimmer beror på frekvensen av flimret. Vid långsamt flimmer är risken för svikt förhöjd. Men ofta går flimret mycket snabbt, något som ökar risken ytterligare. För den med hjärtsvikt ökar risken för förmaksflimmer⁶.

För att illustrera hur de båda sjukdomarna hänger ihop beskrev Annica Ravn-Fischer ett färskt patientfall, där en 60-årig kvinna med paroxysmalt förmaksflimmer sedan 2014 och som abladerats 2014 och 2016 och kommer in till akuten tre år senare har hon en övre luftvägsinfektion och mår inte alls bra. När EKG tas har kvinnan ett 1:1 blockerat förmaksfladder. Blodtrycket sjunker och hon syncoperar. För att råda bot på fladdret bestäms att patienten vid ett senare tillfälle ska abladeras för högersidigt fladder, vilket görs 2020. Patienten hade då endast 1 poäng enligt CHA2DS2VASc på grund av att hon är kvinna och får därför ingen antikoagulation.

Efter ablationen såg hennes ultraljud bra ut. Men 2021 blir kvinnan kraftlös och får svårt att andas och söker akut igen. Nu läggs hon in på medicinavdelningen där man upptäcker ett snabbt förmaksflimmer och fladder och hon sätts på Metropolol 100 mg 1X1 samt Eliquis 5 mg 1 X 2. Därefter skickas hon hem med en remiss till kardiologen för poliklinisk elkonvertering ett par månader senare.

Dagen för elkonverteringen är hjärtat gravt sviktande och man vågar därför inte elkonvertera henne. Istället läggs hon in för sviktoptimering. När EKG tas är hjärtrytmen 135 slag i minuten och förmaken går dubbelt så fort som kamrarna. En lungröntgen visar också bilateral pleuravätska och skivatelektas. Nu ser ultraljudet inte längre bra ut. Kamrarna sviktar och förmaken är rejält stora. Jämför man ultraljudet från december 2021 med januari 2022 har VTI, det vill säga, hur långt blodet skjutsas ut i kroppen vid varje hjärtslag, kraftigt försämrats. 2021 är VTI 21 cm, vilket är normalt. 2022 ligger VTI på 6 centimeter. Även slagvolymen har blivit sämre och är 16 mm/m2.

Om kvinnan konverteras ner i det här tillståndet och inte kan kompensera kan hon dö. För att stärka upp hjärtat och sänka hjärtfrekvensen ges digoxin. Konverterande läkemedel våga man inte sätta in. Men kvinnan har tur och förmaksfladdret går ner av sig självt och blodtrycket är adekvat. Nu kan man elkonvertera med gott resultat. Vid hemgång sätts hon på Eliquis 5 mg, Metroplol 100 mg, Rampiril 2,5 mg samt Eplerenon 25 mg. För att fladdret inte ska komma tillbaka får hon en remiss för en ny ablation.

I det här beskrivna fallet var hjärtsvikten helt relaterat till hennes förmaksflimmer.

Förmaksflimmer är den vanligaste orsaken till stroke. Det ökar också risken för död, hjärtsvikt, depression och demens. Sjukdomen påverkar även livskvalitén negativt och leder till sjukhusinläggningar. Därför är det oerhört viktigt att hitta patienter med förmaksflimmer och se till att flimret är välkontrollerat och att patienten behandlas med antikoagulantia. Obehandlat kan det leda till att tromber bildas i hjärtat. Risken för stroke är fem gånger högre för personer som har obehandlat förmaksflimmer ^7,8,9.

Flimmer hittas genom EKG. Patienter kan även använda pulsklockor och smartwatch för att registrera hjärtat och sedan mejla in resultatet till sin läkare. Tekniken är enklare än telemetri, Holter- och tum-EKG och har en bättre registreringskvalité. Utmaningen är dock att journalsystemen kan ha svårt att läsa in den här typen av patientrapporterade mätvärden. Ett annat problem är att om friska människor börjar ta EKG själva så riskerar vården att bli överbelastad med patientärenden. Även ett friskt hjärta kan ha en del konstigheter för sig på natten som kan skapa oro.

Precis som förmaksflimmer kan hjärtsvikt upptäckas med EKG. Annica Ravn-Fischer påpekade att det är relativt lätt för primärvården att hitta sviktpatienter och hon uppmanade därför läkare att göra EKG om en patient klagar på trötthet, andfåddhet och lider av bensvullnad. Under sin föreläsning rekommenderade hon också att ta patientens NT-proBNP. Om värdet ligger över 125ng per liter ska man beställa Ekokardiografi. Då får man en diagnos. Primärvården bör också rutinmässigt leta efter hjärtsvikt hos alla patienter med förmaksflimmer, något som kan göras vid den årliga kontrollen. Är NT-proBNP under 125ng per liter föreligger ingen större risk för hjärtsvikt⁷.

När det gäller farmakologisk behandling vid hjärtsvikt finns idag fyra läkemedelsfamiljer att tillgå, ACEh/ARB/ ARNI, betablockerare, MRA, SGLT2h och diuretika. Samtliga behöver komma in tidigt. Vid diastoliskt svikt har Empabigliflozin visat sig reducera risken för död. I de fall där läkemedel inte hjälper bör man överväga pacemaker^10,11,12,13.

Både vid förmaksflimmer och hjärtsvikt är sekundärpreventiva insatser centralt. Annica Ravn-Fischer underströk därför att det är viktigt att hjälpa patienter till rökstopp, sunda alkoholvanor, hälsosam mat och fysisk aktivitet, liksom att be dem ta sin årliga influensavaccination.

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
2. The epidemiology of heart failure, based on data for 2.1 million inhabitants i Sweden. Zarrinkoub R. European Journal of Heart Failure (2013) 15,995-1002
3. Bild: viss.nu
4. Gheorgiade et al. Am J Cardiol 2005; 96:1G-17G Gheorgiade & Pang.J AM Coll Cardiol 2009; 53-557-73
5. Owan et al. N Eng J Med 2006; 355,251–9 Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010; 140:66–72 Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) EU Heart J 2012; 33:1750–7
6. European Journal of Heart Failure (2013)15.995-1002 A Scientific Statement From the American Heart Association Gopinathanir R et al. Cirkulation Electrophysiology. 2021;14
7. ESC Guidelines AF 2020
8. Regional medicinsk riktlinje. Antikoagulantia vid förmaksflimmer. Fastställd maj 2018 av Läkemedelskommitén i VGR
9. Patientregistret och dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen
10. Karolinska insitutet, Stockholms läns landsting
11. ESC hjärtsviktsguidelines 2021
12. Internetmedicin
13. The New England of Medicine 14 oktober 2021