Flimmerveckan 2022 - Dag 2

En hög andel flimmerpatienter hittas när de redan haft en stroke. Hade flimret upptäckts tidigare hade risken för stroke påtagligt kunna minskas genom behanding med antikoagulantia. En stor grupp patienter hittas också vid screening av andra riskfaktorer som att de är äldre, har diabetes och hypertoni.³

Många flimmerpatienter har inga symtom och vet inte att de är sjuka. De söker därför inte vård. Johan Engdahl menade att man av den anledningen bör undersöka hjärtrytmen hos patienter när de besöker vårdcentralen av andra skäl, så kallad opportunistisk screening.

Ytterligare en grupp som är svår att hitta är de patienter som har symtom men ändå inte söker vård. Hur hittar man dem? Det man kan göra är att försöka kommunicera ut att behandling är viktigt och att vården finns tillgänglig. Vi har också en grupp patienter som söker vård men inte utreds. Kanske betonar de inte sina symtom tillräckligt och sjukvården uppfattar då inte att det är allvarligt? Andra patienter utreds men får ingen diagnos. Under registrering med långtids-EKG har de inga symtom och flimret upptäcks därför inte. Johan Engdahl påpekade att det också finns en grupp patienter som är utredda och diagnosticerade men de får ingen behandling, antingen för att de inte vill eller för att de har en stor blödningsrisk. Detsamma gäller patienter som diagnosticerats och fått behandling men avslutat den. Ofta beror det då på någon komplikation.

När det gäller högriskpatienter, det vill säga, tidigare stroke, TIA och hypertoni bör man alltid kolla upp hjärtrytmen med de EKG-metoder som ger bäst möjlighet till upptäckt. För personer 65 år och äldre kan opportunistisk screening innebära att endast pulsen kollas. Johan Engdahl underströk vikten av att anpassa utredningen utifrån symtom. 

Att utreda flimmer är inte alltid lätt då det finns olika flimmertyper. Persisterande flimmer är lättare att hitta än paroxsysmalt förmaksflimmer som ofta inte visar sig vid långtids-EKG-registrering. Patienten har kanske flimmer någon enstaka gång i veckan och just när registreringen gjordes fanns inget flimmer. Personer med paroxsysmalt flimmer behöver undersökas under en längre period än vad som är standard. Ju längre registrering desto större chans till upptäckt och därigenom behandling.⁴

För utredningen har typen av förmaksflimmer betydelse, men för behandling med antikoagulantia spelar det ingen roll.

Den vanligaste EKG-metoden är Holter-EKG i 24–48 timmar. Registreringen är ihållande och håller god kvalité. Nackdelen är att tiden är för kort för den som inte har förmaksflimmer så ofta. Här kan man istället använda "event recorder". Liksom Holter är den kopplad med elektroder på huden, men istället för att lagra all EKG-information läser den av korta sekvenser i form av rytmremsor. Utöver det finns plåster-tum- och handhållen EKG. Dessa ger dock endast ögonblicksbilder och registreringen måste därför upprepas under en längre period. För patienter som är inneliggande på sjukhus, till exempel på en strokeenhet, används telemetriövervakning av hjärtrytmen.^5,6,7

Något som kommer att bli allt vanligare är att patienter diagnostiserar sig själva med hjälp av smart watch eller pulsklocka. När det gäller dessa enheter accepteras EKG-kurvan av hjärtläkare. Däremot godkänns inte pulskurvor. En pulsmätning kan dock väcka misstanke om förmaksflimmer, men måste alltid bekräftas med EKG. Andra nya metoder som undersöks är EKG inbyggda i kläder samt videoinspelningar som via patientens ansiktsfärg kan fånga upp förmaksflimmer. Som läkare måste vi i framtiden lära oss vilka enheter som kan användas för medicinskt bruk, underströk Johan Engdahl.^7,8,9

• Vid misstanke om förmaksflimmer, kontrollera EKG
• Utred patienter med hjärtklappning, särskilt vid riskfaktorer för stroke.
• Utred med långtids- EKG, ju längre registrering desto större chans till diagnos
• Värdera hjärtrytm så ofta som möjligt på de över 65 år, inte bara hjärtfrekvensen.
• Sinusrytm på vilo-EKG utesluter inte förmaksflimmer.

<sup>1,2. Hart RG, Pearce LA and Aguilar MI.Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-67. Friberg, L., T. Andersson and M. Rosenqvist (2019). "Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation." Eur Heart J 40(28): 2327-2335

3,4. Hindricks G, et al 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612

5. https://www.sls.se/globalassets/sfkf/registerrapport-sfkf-2019-ars-verksamhet200617.pdf

6. Steinberg, J. S., et al (2017). "2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry." Heart Rhythm 14(7): e55-e96. 9(7). Arrhythm Electrophysiol 2021;14e009204  

7. Arrhythm Electrophysiol 2021;14e009204

8. https://textieltoday.com.bd/clothe-can-hear-heartbeat/

9. Yan, B. P. et al (2019). "High-Throughput, Contact-Free Detection of Atrial Fibrillation From Video With Deep Learning." JAMA Cardiol 5(1): 105-107</sup>