Flimmerveckan 2023

Enligt europeiska riktlinjer ska förebyggande av kardiovaskulär sjukdom bygga på en grund av ett personcentrerat omhändertagande och hälsosamma levnadsvanor. Tittar vi specifikt på förmaksflimmerpatienter och på patienter som lider av arytmi så kan man, enligt Matthias Lidin, tänka på:

•    Hanterande av riskfaktorer
•    Antikoagulantia
•    Rate control
•    Rytmkontroll

Matthias Lidin fokuserar i den här föreläsningen på det första – hanterandet av riskfaktorer. Enligt europeiska kardiologföreningens (ESC) riktlinjer kan man konstatera att livsstilsförändringar är viktigast. Ofta står patienten på någon form av trombocythämmande läkemedel, till exempel acetylsalicylsyra. De står också inte sällan även på lipidsänkare samt blodtrycksbehandling.

När det gäller blodtrycket säger riktlinjerna att det ska ligga under 130/80. Är man över 65 år accepteras ett högre systoliskt tryck, upp till 139. Vid samtidig diabetes är det bra med ett HbA1c som ligger under 53. Riskfaktorer för förmaksflimmer är framförallt hjärtsvikt och kranskärlssjukdom. Andra viktiga riskfaktorer är:

Enligt Matthias Lidin  ökar hjärtinfarktsrisken avsevärt för förmaksflimmer, och har man dessutom en hjärtsvikt ökas risken för förmaksflimmer 5 gånger. Ofta kommer patienter in med hjärtsjukdom och får flera olika diagnoser.

ESCs och svenska nationella riktlinjer vid hjärtsjukdom säger ungefär detsamma, berättar Matthias Lidin – det är önskvärt att patienter är fysiskt aktiva i vardagen, äter hälsosamt och undviker alkohol och rökning så mycket som möjligt. Patienter som lider av stress eller ångest ska få stöd. Matthias Lidin lyfter att vi behöver skilja på stress och ångest, vilket kan göras med hjälp av ett instrument som heter HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).

Matthias Lidin kommer sedan in på sekundärprevention. Har man haft en hjärtinfarkt är det viktigt att följa vissa mål: Rökstopp, fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor och att följa LDL-kolesterol och blodtryck. Regelbunden måttlig fysisk aktivitet och normal vikt har i studie visat sig vara viktigt för förmaksflimmerpatienterna.

I en ny studie har Matthias Lidin tillsammans med en av sina doktorander intervjuat patienter i fokusgrupper för att ta reda på vad som triggar förmaksflimmer och hur man vill ha information om levnadsvanor från hälso- och sjukvården. Frågorna gällde även läkemedel. Syftet med intervjuerna var att ta fram en app som patientstöd. Matthias Lidin och doktoranden intervjuade i fokusgrupper patienter med förmaksflimmer som skulle genomgå en ablation. Ett BMI på 30 för dessa patienter är acceptabelt men 27 eller lägre är önskvärt. I intervjuerna kom det fram vilka triggers som fanns gällande levnadsvanor. Alkohol nämndes – dricker man vin på kvällen kan förmaksflimmer komma på natten enligt vissa. Samma företeelse när det gäller träning – hård träning på dagen gör att förmaksflimmer kan uppstå på kvällen.

Vi behöver arbeta personcentrerat menar Matthias Lidin, och tillsammans med patienten diskutera fram en bättre livsstil. Respondenterna i intervjuerna vill ha praktiska tips på hur de ska träna. Hur rak hälso- och sjukvårdspersonalen ska vara om kroppsrondör rådde det delade meningar om. En del föredrog tydlighet, andra vill gärna att budskapen bäddas in lite.

Det viktigaste budskapet att är betydelsen av att sluta röka. 6,1 procent av svenskarna röker, och även om siffran har sjunkit påpekar Matthias Lidin att det inte går bra för patienter som röker. Sannolikheten är stor att man kommer att dö i en sjukdom som är relaterad till rökningen – ändå är det väldigt svårt att få människor att sluta. Plåster och tuggummi finns att tillgå. Matthias Lidin berättar att han har flera patienter som försökt om och om igen – och de känner skuld och skam. En del går över till snus eftersom det inte är farligare än att röka. Evidensen säger dock att snus är förknippat med sjukdomar i munhålan. Studier visar också att om man snusar och haft en hjärtinfarkt ökar risken att få en hjärtinfarkt till med 50 procent.

Fysisk aktivitet – vardagsrörelser – bör patienter med förmaksflimmer ägna sig åt minst mellan 150-300 minuter per vecka. Matthias Lidin lyfter att det gäller att hitta den gyllene vägen tillsammans med patienten. Att prata om vardagsmotion som att gå i trappor, promenader och stavgång är viktigt, likväl att prata om stillasittandet - det är också en riskfaktor. Patienten behöver flyttas från stillasittande till mer vardagsrörelse menar Matthias Lidin. När det gäller vanlig träning bör förmaksflimmerpatienterna ägna oss sig åt någon typ av konditions- och styrketräning minst två gånger per vecka. Om frågan om lite hårdare träning kommer upp tycker Matthias Lidin att fysioterapeuten ska kopplas in för råd.

Följs riktlinjerna blir det en positiv effekt på riskfaktorerna, menar Matthias Lidin. Blodtrycket sänks med <5 mmHg och LDL-kolesterol sänks med mellan 5-10 procent. Med 4 timmars motion per vecka sänks också långtidsblodsockret, HbA1C. Vikten minskar och den allmänna livskvaliteten ökar.

En australiensisk studie (Active-AF) tittade på träning ledd av fysioterapeut och där såg man att träning på 3,5 timmar per vecka ger ett positivt utfall på förmaksflimmer.¹ Matthias Lidin påminner dock om vad som kom fram på fokusgruppsintervjuerna – vissa patienter upplevde att träning utlöser förmaksflimmer, därför är det viktigt att lägga sig på rätt nivå och arbeta personcentrerat.

Det är inte nytt att matvanor spelar roll – vi vet att kosten spelar in när det gäller hjärt-kärlsjukdom och att det är viktigt att hålla nere alkoholintaget. Matthias Lidin säger att han ofta tittar på de nordiska näringsrekommendationerna (NNR). Nya riktlinjer är på gång men de säger ungefär samma som föregående, dock med några nyheter: Vi ska minska det animaliska fettet och öka det vegetabiliska. Vi ska även byta ut animaliskt protein mot vegetabiliskt protein.

ESC lyfter också att alkoholkonsumtionen bör ligga på max 7 standardglas per vecka för kvinnor och 10 för män. Fördelarna med alkohol tenderar att bli färre och färre. Det är viktigt menar Matthias att man tittar på varje enskild individ. Det finns personer med förmaksflimmer som på grund av läkemedel de behandlas med inte bör dricka alls, menar Matthias Lidin. Vid behandling med blodförtunnande bör man till exempel titta på om det finns en ökad fallrisk vid alkohol för individen. Från vården sida ska vi inte vara rädda att prata om alkohol med patienten – en studie visar att vi ofta känner större stress än patienten. Det är viktigt att ha en rak och ärlig dialog, menar Matthias Lidin.

Matthias Lidin lyfte avslutningsvis en stor spansk studie – Predimed – som studerat fettkvalitet. Man tittade på patienter i primärpreventivt syfte för att se vilket fett som var bra för att undvika hjärt-kärlsjukdom samt död i till exempel hjärtinfarkt. En av de tre grupperna åt inget fett alls, den andra åt medelhavsmat och olivolja, och den tredje åt medelhavsmat samt nötter. Man följde grupperna i 5 år men såg ingen skillnad mellan när det gällde dödlighet – men när det gällde dödlighet i hjärt-kärlsjukdom såg man att gruppen som ätit medelhavsmat med olivolja minskade risken för död i hjärt-kärlsjukdom med 36 procent, och i gruppen med medelhavsmat och nötter med 34 procent.²

En publikation tittade specifikt på förmaksflimmer och där såg man att också att olivolja minskade risken att utveckla förmaksflimmer. I gruppen som åt nötter noterades regress av karotisplack. Bra fetter är olivolja, nötter och rapsolja, lyfte Matthias Lidin.

• Personcentrera/individanpassa rådgivningen
• Lyssna, observera, diskutera och skapa delaktighet
• Vikt – viktigt men inte allt
• Använd digitala lösningar
• Rökstopp viktigt tidigt – följ upp
• Hälsosam alkoholkonsumtion – diskutera om det triggar
• Fysisk aktivitet – diskutera om det triggar
• Hälsosamma matvanor – nya europeiska riktlinjer på gång, som bland annat lyfter betydelsen av att gå över till mer vegetabiliska livsmedel

1. Estruch et al, N Engl J Med 2013;368: 1279-90
2. European Society of Cardiology´s 2021 Congress (ESC 2021, 27-30 August, virtual)

Matthias Lidin svarar att man kan medicinera med antiarytmika och att man behöver träna på en nivå som inte triggar igång förmaksflimret. Det handlar om individuella åtgärder och att man behöver känna sig själv.

Det spelar stor roll – ålder är i sig en riskfaktor. Och vi måste personcentrera, påminner Matthias Lidin om. Är patienten till exempel 85 år ska vi tänka vad som är rimligt för individen med hänsyn till åldern – hen måste kanske inte nå 10 000 steg per dag och ta bort smöret på smörgåsen. Vi tänker individuellt och lägger målen på en nivå som patienten känner sig bekväm med. Och lagom är bäst, lägger Matthias Lidin till.

Matthias Lidin föreslår att man kan tänka över hur dagen ser ut när det gäller stillasittande. Hur man tar sig till jobbet och att man ska tänka på vardagsrörelse. Har man ett ståskrivbord är det bra att använda det. Man måste inte stå hela dagen, men man kan börja med att stå 30-60 minuter på morgonen, även efter lunch och innan dagen är slut. Det är bra att byta ställning ofta och att röra på sig under dagen. Sitt inte för länge på kvällarna - upp och hoppa under reklampauserna på TV.

Matthias Lidins erfarenhet är att en del tycker att livsstilsförändringarna är tråkiga i början. Vägen till målet är inte roligt, och det kan kräva drastiska förändringar för att nå målen som till exempel att sluta röka, börja röra på sig, äta hälsosamt, dricka mindre alkohol och avstå sötsaker. Då blir det viktigt att börja på rätt ställe. Mattias Lidin känner dock inte till om det finns studier på sänkt livskvalitet vid livsstilsförändringar. Vikten av att motivera patienterna trycks istället på – och att belöningen kommer på sikt.

Matthias Lidin berättar att det finns specifika råd: Ingen till lite alkohol och att varje dag se till att få i sig lite nötter och två nävar grönsaker. Olivolja ska användas istället för animaliskt fett. Patienterna behöver också byta över mer till vegetabiliska livsmedel.

Vissa anser att vi är lata, men Matthias Lidin menar att vi snarare är bekväma och vill tjäna tid. Vi har god tillgång till mat. Vi har uppfattningen att det är lättare att hitta skräpmat än bra mat. Vi tror också att det är lättare och snabbare att laga sämre mat än bra. Vi rör på oss för lite och äter för mycket helt enkelt. Överviktsproblemet globalt kommer vi inte att klara med livsstilsförändringar – andra aktörer måste in och styra, tror Matthias Lidin, men lägger till att livsstilen alltid kommer att vara det viktigaste att arbeta med.